Dr. Francisco Buitrago | Médico de familia. Profesor titular de Medicina Familiar y Comunitaria de la UEX. Sillón 8 de la Academia. Disciplinas Médicas (Medicina Familiar y Comunitaria).
La demencia es uno de los problemas de salud pública más comunes y graves de nuestro tiempo, y una de las principales causas de discapacidad y dependencia de las personas mayores. Representa la séptima causa de muerte a nivel mundial, con más de 46 millones de personas con demencia en el mundo, una cifra que se estima se duplicará en los próximos 20 años. Puede estar provocada por diferentes causas, pero la más frecuente es la enfermedad de Alzheimer, que supone el 60-70% de los casos.
La prevalencia de la demencia aumenta con la edad, oscilando entre el 3% entre las personas de 65 a 70 años y el 35% en las personas de 90 o más años. La demencia tiene impactos físicos, psicológicos, sociales y económicos, no solo para las personas que la padecen, sino también para sus cuidadores, sus familias y el conjunto de la sociedad. La demencia es más prevalente en las mujeres, que son también directamente las más afectadas por los cuidados que precisan estos pacientes (familiares o allegados), pues las mujeres proporcionan el 70% de las horas de estos cuidados.
En la demencia hay una disminución significativa, respecto al nivel previo, en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, función motora perceptiva y cognición social), lo que condiciona una progresiva limitación de la persona, que pierde su independencia para la realización de las actividades de la vida diaria.
En el deterioro cognitivo leve, los déficits adquiridos (uno o varios) no interfieren, o lo hacen muy levemente, en las actividades de la vida diaria. Esta situación puede revertir, estacionarse en el tiempo, o progresar a demencia, por lo que es importante su prevención, detección, evaluación y seguimiento.
En la actualidad no existe ningún tratamiento curativo para la demencia. El lecanemab (Lequembi®), último tratamiento farmacológico aparecido, es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante de clase inmunoglobulina gamma 1, producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante. Este fármaco está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con un diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve y demencia en estado leve debido a enfermedad de Alzheimer (enfermedad de Alzheimer incipiente), que no son portadores de apolipoproteína E ε4 o son heterocigotos con placas de amiloide confirmadas mediante PET (tomografía de emisión de positrones) o análisis en líquido cefalorraquídeo. Su administración ha de hacerse en hospitales mediante infusión intravenosa cada dos semanas y requiere monitorización con resonancias magnéticas periódicas. Los pacientes que lo reciben mantienen las funciones cognitivas y su autonomía durante más tiempo. Pero a pesar de toda la repercusión mediática, por el avance que supone al ir dirigido a las placas de amiloide que intervienen en la etiopatogenia de la enfermedad, la realidad es que los beneficios que conlleva son moderados, y pueden no ser perceptibles por el paciente o su cuidador.
Dado que todavía no existe un tratamiento curativo para la demencia, ni para detener la progresión del deterioro cognitivo leve, las estrategias de prevención primaria (destinadas a evitar o retrasar la aparición de demencia y de deterioro cognitivo) y las de prevención terciaria (enfocadas a medidas que enlentezcan su progresión y faciliten durante el mayor tiempo la autonomía de los pacientes) cobran máxima importancia.
Y entre estas medidas de prevención primaria y terciaria, la adopción de estilos de vida saludables dispone de una amplia evidencia científica en la prevención y enlentecimiento de la progresión de la demencia y el deterioro cognitivo en personas mayores. Y de los principales componentes de un estilo de vida saludable (no fumar, limitar el consumo de alcohol, realizar ejercicio físico de manera regular y mantener una alimentación saludable) vamos a comentar en esta ocasión los beneficios sobre la demencia y el deterioro cognitivo del ejercicio físico y de una dieta saludable.
Los beneficios de los programas de ejercicio físico y actividades como caminar son conocidos desde hace décadas. Pero la enfermedad de Alzheimer conlleva no solo un deterioro cognitivo, emocional y de la conducta, sino también un declinar en el rendimiento físico de los pacientes. De manera que, el deterioro físico y funcional que acompaña a esta enfermedad solapa y dificulta la interpretación de los resultados, por la posible existencia de una causalidad inversa. Esto es, que sea el propio deterioro cognitivo quien limite la capacidad de los pacientes de participar en actividades físicas, y no al contrario, que la inactividad y el sedentarismo predispongan a la demencia.
Un estudio publicado en la revista JAMA en 2024 (Walking and dementia in physically capable elderly men)1, en varones de 71-93 años, incluidos en el Honolulu-Asia Aging Study, con un seguimiento de 8 años, mostró que los varones ancianos físicamente activos y que caminan regularmente son menos propensos a desarrollar demencia.
Otro trabajo publicado también en JAMA en 2003 reveló que un programa de tratamiento, diseñado para adiestrar a los pacientes con demencia y a sus cuidadores en el ejercicio físico (aeróbico, aumento de resistencia muscular, de flexibilidad articular, mejora del equilibrio,..), aumenta los niveles de actividad y rendimiento físicos y disminuye el grado de depresión, sugiriendo además que el programa puede retrasar la institucionalización de estos pacientes al mejorar la capacidad de los cuidadores en el manejo de los problemas de conducta2.
Otro estudio, publicado en la revista Neurology3, analizó si la intensidad del ejercicio físico realizado al aire libre podría ser protector de aspectos específicos de la evolución cognitiva en la demencia. Se evaluó la función cognitiva de los 1.228 participantes en el estudio utilizando un examen neuropsicológico habitual y se repitió el proceso a los 5 años. El análisis de resultados se ajustó por factores sociodemográficos, de riesgo cardiovascular y con los hallazgos de la resonancia magnética cerebral, concluyendo los autores que los niveles bajos o ausentes de actividad física al aire libre se asocian con un empeoramiento de la función ejecutiva, de la memoria semántica y la velocidad de procesamiento de información.
Más recientemente, la revisión sistemática publicada en 2024 (Physical Activity and Cognitive Decline Among Older Adults. A Systematic Review and Meta-Analysis)4 representa uno de los análisis más exhaustivos hasta la fecha sobre la relación entre actividad física y deterioro cognitivo en adultos mayores. Esta revisión sistemática y metaanálisis incluyó 104 estudios longitudinales con un total de 341.471 participantes, todos mayores de 55 años. El objetivo principal fue investigar si la actividad física en adultos mayores se asocia con una menor probabilidad de deterioro cognitivo, una mejor función cognitiva general y una desaceleración del declive cognitivo en dominios específicos como la memoria, el lenguaje, la atención y la velocidad de procesamiento. Este metaanálisis aporta evidencia sólida de que la actividad física regular está asociada con menor riesgo de deterioro cognitivo y mejor preservación de funciones cognitivas en adultos mayores. Aunque el tamaño del efecto es pequeño, su impacto acumulativo puede ser considerable si se aplica en estrategias poblacionales de promoción de la salud. Los hallazgos respaldan, por lo tanto, las recomendaciones actuales de fomentar el ejercicio físico como una intervención accesible, segura y potencialmente protectora frente al deterioro cognitivo relacionado con la edad.
Los mecanismos por los que ejercicio físico protege contra el deterioro cognitivo se han relacionado con la neurogénesis, la neuroinflamación, la angiogénesis, la activación del funcionamiento cerebrovascular, del metabolismo glucémico y del incremento de factores de crecimiento (factores neurotrópicos) que activarían la plasticidad neuronal, aparte de los beneficios añadidos del ejercicio físico sobre la salud cardiovascular.
En lo relativo a la dieta mediterránea son muchos los estudios que están proporcionando resultados claros sobre su beneficio en el control de los factores de riesgo cardiovascular y en la disminución del riesgo de tumores. Y también en la disminución del riesgo de deterioro cognitivo y demencia. Los resultados de un reciente estudio de cohortes5, con un seguimiento medio de 7 años, sugieren que la alta adherencia a una dieta mediterránea se asocia con un mejor rendimiento cognitivo y una menor disminución de la capacidad de aprendizaje y de la memoria entre los adultos hispanos o latinos de mediana edad y ancianos residentes en Estados Unidos.
Los estudios que valoran el beneficio de los 7 indicadores de salud cardiovascular propuestos por la American Heart Association (evitar el tabaco, mantener el peso ideal, actividad física, dieta sana, y niveles correctos de presión arterial, colesterol y glucosa), muestran que las personas con mejores indicadores de salud cardiovascular tenían menor pérdida cognitiva debida a la edad, especialmente en dominios como velocidad de procesamiento, función ejecutiva y memoria reciente. De dichos indicadores, el no fumar y tener niveles de glucemia bajos fueron los que mejor se asociaron con la función cognitiva futura6.
Otro estudio, publicado en 2020, de seguimiento de dos cohortes de personas de 65 o más años, valoró el impacto de un estilo de vida saludable en el riesgo de demencia tipo Alzheimer7. Se creó una puntuación de estilo de vida saludable en función de no fumar, realizar ≥150 minutos/semana de actividad física moderada-intensa (caminar rápido, montar en bicicleta, nadar, trabajar en el jardín, u otras), tener un consumo de alcohol de leve a moderado, seguir una dieta mediterránea y participar en actividades de estimulación cognitiva (lectura, escritura de cartas, visitas a bibliotecas o juegos de mesa como ajedrez o damas). Durante la mediana de seguimiento, de casi 6 años, los autores concluyen que por cada estilo saludable (dieta de alta calidad, participación en actividades cognitivas, actividad física regular, ingesta de alcohol leve a moderada y no fumar) se disminuye un 17% el riesgo adicional de demencia, de manera que quienes se adhieren simultáneamente a 4 o 5 hábitos saludables presentan una disminución del 60% del riesgo de desarrollar demencia tipo Alzheimer respecto a las personas con uno o ningún comportamientos saludables. Estas asociaciones fueron independientes de otros factores de riesgo conocidos de demencia de Alzheimer y persistieron entre los participantes blancos que eran portadores del alelo APOE e4.
En resumen, los resultados de los estudios que hemos comentado animan a seguir promoviendo estilos de vida saludables (actividad física, dieta mediterránea, no fumar, limitar el consumo de alcohol) (figuras 1 y 2), junto al control de los factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, niveles de glucosa, colesterol y peso) en nuestros pacientes mayores. La adopción de estilos de vida saludables y el control de los factores de riesgo cardiovascular podrían prevenir o retrasar la progresión de al menos el 40% de las demencias en todo el mundo.
BIBLIOGRAFÍA
1.-Abbott RD, White LR, Ross GW, Masaki KH, Curb JD, Pretrovitch H. Walking and dementia in physically capable elderly men. JAMA 2004; 292:1447-1453.
2.-Teri L, Gibbons LE, McCurry SM, Logsdon RG, Buchner DM, Barlow WE, et al.
Exercise plus behaviour management in patients with Alzheimer Disease. A randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:2015-2022.
3.- Willey JZ, Gardener H, Caunca MR, Moon YP, Dong C, Cheung YK, Sacco RL, Elkind MS, Wright CB. Leisure-time physical activity associates with cognitive decline: The Northern Manhattan Study. Neurology. 2016 May 17;86(20):1897-903. doi: 10.1212/WNL.0000000000002582.
4.- Iso-Markku P, Aaltonen S, Kujala UM, Halme H-L, Phipps D, Knittle K, et al. Physical Activity and Cognitive Decline Among Older Adults. A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open. 2024;7(2):e2354285. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.54285
5.- Moustafa B, Trifan G, Isasi CR, Lipton RB, Sotres-Alvarez D, Cai J, et e al. Association of Mediterranean Diet with cognitive decline among diverse Hispanic or Latino adults from the Hispanic Community Health Study/Study of Latinos. JAMA Network Open. 2022;5(7):e2221982. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.21982
6.-Gardener H, Wright CB, Dong C, Cheung K, DeRosa J, Nannery M, Stern Y, Elkind MS, Sacco RL. Ideal Cardiovascular Health and Cognitive Aging in the Northern Manhattan Study. J Am Heart Assoc. 2016 Mar 16;4(3):e002731. doi: 10.1161/JAHA.115.002731.
7.-Dhana K, Evans DA, Rajam KB, Bennett DA, Morris MC. Healthy lifestyle and the risk of Alzheimer Dementia. Findings from 2 longitudinal studies. Neurology 2020; 95:1-10. doi:10.1212/WNL.0000000000009816
Figura 1. Recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) sobre actividad física*
*Tomada de: Córdoba García R, Camarelles Guillem F, Muñoz Seco E, Gómez Puente JM, San José Arango J, Ramírez Manent JI, et al. Recomendaciones sobre el estilo de vida. Actualización PAPPS 2024. Atención Primaria 56 (2024) 103133
Figura 2. Principales actividades para prevenir el deterioro cognitivo y la demencia, según etapas de la vida*
*Tomada de: García Pliego RA, Canto de Hoyos Alonso M, Herreros Herreros Y, Baena Díez JM, Gorroñogoitia Iturbe A, Acosta Benito MA, et al. Actividades preventivas en el mayor. Actualización PAPPS 2024. Atención Primaria 56 (2024) 103132