Prof. Doctor Agustín Muñoz Sanz / Sillón 4 de la Academia. Disciplinas Médicas (Patología Infecciosa).
La gastroenteritis (GE) es una entidad nosológica debida a causas variadas (tóxicas, infecciosas, inflamatorias). Se suele manifestar por diversos síntomas del aparato digestivo. Destacan las náuseas, los vómitos y la diarrea. La GE es un problema médico bastante común. Por su presentación inoportuna, y a veces difícilmente controlable (Figura 1), puede arruinar un viaje, un evento o, simplemente, hacer pasar a la víctima unos días muy incómodos (amén de que cuesta a la sanidad muchos millones de euros/dólares). Incluso estando en la propia casa, no deja de ser un verdadero incordio.Es científicamente incorrecto equiparar la GE con la diarrea, como si fuera lo mismo, porque la diarrea es solo una manifestación más de algunas GE. Aun así, y debido al uso popular y generalizado, aquí hablaremos de diarreas como voz equivalente a GE a sabiendas de la diferencia.
Figura 1. Diarreic runner o el galope turco. Crédito de la figura: NewsMillenium.
La diarrea, con o sin vómitos y con o sin manifestaciones generales (fiebre, malestar, cansancio, dolor abdominal, deshidratación) es uno de los problemas de salud más frecuentes en cualquier parte del mundo, en todos los grupos de edad y a lo largo de todo el año. Por eso, para complicar más el concepto de GE, hablar de diarrea de una forma inespecífica conlleva el peligro de no acotar su gravedad: puede significar un proceso banal y recortado o ser la manifestación de una enfermedad subyacente moderada, grave e incluso mortal.
Los tipos de diarreas.
Con intención práctica, consideraremos el mecanismo patogénico subyacente: patogénico deriva de patogenia que significa cómo se originan y desarrollan las enfermedades. Podemos dividir a las diarreas en inflamatorias y no inflamatorias. Las primeras, cualquiera que sea su causa, implican una lesión anatómica, o daño evidente, de la mucosa intestinal. Las segundas ocurren por un mecanismo funcional (alteración enzimática, trastornos del intercambio de iones) sin aparente lesión anatómica mucosa (al menos, desde las ópticas macro y microscópica, sin descartar las alteraciones moleculares). Por su duración, ambos tipos de diarreas pueden ser agudas (duración de horas o días), subagudas (semanas) y crónicas (semanas, meses o años).
Las diarreas agudas no inflamatorias son las más frecuentes (más de cinco mil millones de casos anuales, de los cuales, más de mil millones afectan a niños menores de cinco años residentes en los países con nulo o muy bajo índice de desarrollo). Ocurren de forma esporádica, por brotes (varios o decenas de casos) o epidemias (cientos, miles o millones de casos).
En cuanto a su causa o etiología, estas diarreas pueden ser producidas por virus, bacterias productoras de enterotoxinas y protozoos o parásitos intestinales no invasivos (en otro caso, cuando intervienen —invaden la mucosa intestinal— las bacterias enteroinvasivas y los parásitos invasivos, se trata de diarreas inflamatorias).
Diarreas agudas no inflamatorias.
Las diarreas agudas no inflamatorias son, con diferencia, las más frecuentes. Son causadas por numerosas familias, géneros, especies y cepas o variantes de virus. Los dos géneros más frecuentes son el rotavirus, de la familia Reoviridae, y el norovirus, de la familia Caliciviridae. El rotavirus es el virus más frecuente productor de las diarreas en los niños menores de dos años, siendo el culpable de más de cien millones de casos anuales en los menores de cinco años y la causa de la muerte de más de 600.000 niños. El 80% de los casos suceden en el mundo no desarrollado. Lo cual es un grave problema sociosanitario y económico para ellos, y ético para nosotros, los del sector confortable. ¿Y qué hay del norovirus? (Figura 2).
Figura 2. Partícula similar a un virus (VLP, o Virus Like Particle), muy parecida a la estructura del norovirus real. Creada a partir de la proteína de superficie (PV1) del norovirus. Fue la base de una vacuna candidata que fracasó en un ensayo clínico. Crédito de la figura: B. V. Venkataram Prasad, en Science.
Las diarreas agudas por norovirus.
El botánico sueco Carl Linneo (1707-1778) inventó la taxonomía o ciencia que clasifica a los seres vivos en distintas categorías. Los microbios, en general, se clasifican (clasificación taxonómica) en diversos estratos o niveles. Las categorías, en orden descendente, son el dominio, el reino, la clase, el orden, la familia, el género, la especie (y, en cada especie, una o diversas cepas o variantes).
La familia Caliciviridae agrupa cinco géneros de virus: Norovirus, Sapovirus, Lagovirus, Vesivirus y Nebovirus. Solo los dos primeros géneros (Norovirus y Sapovirus) afectan a los humanos. El resto, a los animales. Aunque sospechados desde 1949, los norovirus se denominan así porque fueron descritos por primera vez en 1972 en la ciudad de Norwalk (de ahí nor-virus), en el estado de Ohio (USA). El brote inicial afectó a estudiantes de una escuela primaria y a sus familias. Por dicha razón al principio se le denominó, en algunas publicaciones, el “agente” Norwalk, una denominación más propia del cine de espías 007 que de la ciencia.
Los norovirus que pueden arruinar la convivencia.
Los norovirus causan enfermedad durante todo el año, pero son mucho más frecuentes en el invierno (de noviembre a febrero). Por dicho motivo, a la infección se la conoce como gripe intestinal (una denominación confusa porque los virus de la gripe verdadera y los coronavirus catarrales, incluido el pandémico vigente, entre muchos, también pueden causar diarrea); gastroenteritis viral (también es incorrecta por idénticas razones) y enfermedad del vómito invernal (con relación al vómito acompañante en el 80% de los casos; solo el 20% de los infectados cursan con diarrea como única manifestación).
El cuadro clínico de la diarrea por norovirus suele ser una de dos formas: 1. Una diarrea líquida, sin fiebre. Y 2. Una diarrea acompañada de fiebre, vómitos, dolor de cabeza y malestar. El cuadro clínico es recortado, durando entre 12 y 60 horas con remisión completa, pero puede durar varios días. Las formas más graves, incluso mortales (raramente en el mundo desarrollado), ocurren en los niños muy pequeños, los ancianos y los inmunodeprimidos. La diarrea puede afectar a un sujeto aislado (caso esporádico), pero es bastante frecuente que origine (numerosos) casos secundarios en forma de brotes familiares, entre amigos o compañeros de trabajo, en hospitales, casas de acogidas, conventos, colegios, guarderías, cuarteles o barcos (los episodios en los cruceros, con afectación de casi todo el pasaje y la tripulación, son continuos).
Este hecho acaece porque el virus es muy virulento, es decir, contagioso (menos de 100 viriones o partículas causan infección). Se detecta en el vómito, en las superficies (mesas, encimeras, lavabos, tazas de váter) y en diversos objetos (fómites), alimentos (ensaladas, sándwiches, mariscos, moluscos: en especial, las almejas y las ostras), el agua (de bebida, cubitos de hielo, pero también en lagos y piscinas pues son muy resistentes al cloro). Muy probablemente se transmiten también por aerosoles, como los virus respiratorios.
¿Por qué ocurren los brotes y epidemias?
El género norovirus, formado por virus ARN de cadena simple, pequeños (diámetro de 40-50 micras) agrupa a numerosos linajes (5 genogrupos: GI a GV, y múltiples genotipos: al menos 34 con diversas cepas: por ejemplo, el virus Norwalk pertenece al genogrupo I y cepa 1: es un GI.1). Algunos —como el GII.4, dominante desde 2012 y el GII.17 que, despuntando a partir de 2024, domina ahora en el 80% de las detecciones—, son la causa de los brotes y las epidemias.
La razón de que haya más de 30 linajes se debe a la gran capacidad de mutar del norovirus, una cualidad de su proteína de superficie denominada VP1. Esta ventaja evolutiva le permite eludir la inmunidad del individuo nuevamente infectado, quien carece de memoria inmunológica (es decir, de anticuerpos defensivos). Así surgen los brotes y epidemias, cuatro de las cuales ocurrieron antes de 2012 (en este sentido, recuérdese al coronavirus pandémico y su capacidad de mutar, sobre todo al linaje ómicron, que lleva a la necesidad de revacunarse cada cierto tiempo con las vacunas ARNm).
Puesto que ha salido a escena el SARS-CoV-2 y la pandemia de covid-19, hay que decir que el aislamiento y las distancias durante la misma han contribuido al descenso de las infecciones por norovirus durante 2020-2023 (Figura 3).
Figura 3. Curvas de infecciones mensuales por norovirus antes de la pandemia de covid-19 (curva en azul), durante 2019-2020 (curva en rojo) y durante el primer año pandémico 2020-2021(curva en amarillo), según datos de los CDC de USA. Crédito de la figura: Jeff Kaufman (6 de mayo de 2023).
Naturalmente, cuando la situación volvió a la normalidad social prepandémica, el aumento de los eventos multitudinarios (fiestas, vacaciones, conciertos, reuniones familiares y de amigos) y la menor inmunidad frente al norovirus le ha permitido expandirse. Y en esas estamos en este invierno de 2024-2025.
¿Se puede hacer algo contra este malvado aguafiestas?
No hay tratamiento antiviral conocido hasta ahora. Solo se puede hacer tratamiento sintomático (Figura 4), destacando la hidratación pronta y agresiva, por boca (si no hay vómitos) o intravenosa (en dicho supuesto). En cuanto a la prevención, las medidas higiénicas estrictas: lavado de manos, mejor con agua y jabón que con detergentes o soluciones alcohólicas. Y la limpieza cuidadosa de las superficies (sobre todo de los baños y habitaciones del doliente) con lejía doméstica diluida al 1/50.
Figura 4. Infográfica divulgativa sobre la infección por norovirus. Crédito de la figura: dreamstime.
En cuanto a las vacunas, la primera vacuna a partir de una VLP (Figura 2), ensayada en bebés en 2024, fue un fracaso. Pero la ciencia no se rinde y hay varias en ensayos (una de la ahora popular plataforma ARN). Hay que esperar. La ciencia puede ser lenta, pero siempre avanza. De poco consuelo servirá saber que, aunque la infección puede ocurrir durante todo el año, el norovirus se ceba en la población no inmune principalmente en invierno: a más frío, más infecciones. Igual que si fuera un vulgar virus respiratorio estacional (gripe, coronavirus, rinovirus, virus respiratorio sincitial, metapneumovirus y demás tropa de los profesionales de la tos). La vida es un suspiro que se escapa por arriba y por abajo.