Prof. Doctor Agustín Muñoz Sanz / Sillón 4 de la Academia. Disciplinas Médicas (Patología Infecciosa).
Figura 1. Recreación figurada por inteligencia artificial (IA) de un ecosistema acuático con aves y mosquitos. Crédito de la figura: IA Copilot.
Los virus, como el resto de los microbios (bacterias, hongos, protozoos), no tienen patria. Patria chica, quiero decir, porque su patria verdadera es el planeta Tierra. Son microbios sin fronteras. Hay quien postula, sin argumentos contundentes, que provienen del lejano universo y que llegaron al planeta azul montados en algún meteorito. Pero pesa mucho más la teoría científica que propone un origen terrestre muy primitivo. Dentro de esta opción, se plantean dos posibilidades: una, que desciendan de un remotísimo pariente (ancestro común) que existió antes de surgir las células eucariotas (provista de un núcleo); dicho de otra forma: se originaron a partir de la sopa o caldo primordial precelular), la idea del origen de la vida promulgada por Alexander Oparin en 1924 (artículo en inglés) que Darwin, en 1871, llamó el pequeño estanque caliente en una famosa carta a su amigo Joseph Dalton Hooker (artículo en inglés).
La segunda posibilidad, menos aceptada, es que los virus surgieron dentro de la célula, a modo de un escape de genes. Estos adquirieron autonomía y se independizaron de la maquinaria que los creó. En cualquier caso, luego, en el curso de millones de años y debido a la aparición de mutaciones (cambio de aminoácidos), deleciones (pérdidas), inserciones (adición), o por recombinación genética (intercambio de segmentos genómicos), los virus iniciales o antiguos dieron lugar a miles de familias, géneros, especies, cepas o linajes y variantes (recuérdese la reciente historia, aún viva, del coronavirus detectado en China en 2019 y los tataranietos de la variante coronavírica ómicron surgida en noviembre de 2021 y que circulan en la actualidad por todo el mundo). Vaya usted a saber hasta dónde llegarán.
El conjunto de los virus planetarios, que acoge a todos los virus de las plantas, de los animales y de los distintos ecosistemas, se denomina viroesfera. Es el grupo de organismos más abundante y diverso de la Tierra. El conjunto específico de los virus que habitan en una especie animal concreta (el murciélago, el gato, la lombriz de tierra, el ser humano, el cerdo o un ficus del pasillo de su casa), o que colonizan una especie microbiana, es el viroma (o los viromas) propio de dicha especie. En y dentro de cada especie, de cada individuo determinado, puede haber o hay numerosos viromas: por ejemplo, el viroma intestinal, con el añadido de los virus de las células procariotas (sin núcleos) arqueas (Archaea), bacterias y hongos intestinales.
Para calibrar lo poco que sabemos de los virus, solo se ha secuenciado el 0,1% de todos los existentes, se ha clasificado tan solo un subconjunto de ellos y la caracterización biológica conocida es aún menor. Por tanto, falta mucho todavía por aprender: conocer el tamaño real, su enorme diversidad y la estructura de la virosfera. Así que, cuando se hable de virus, hay que afinar un poco para que no suceda como al hablar de determinadas razas o etnias humanas con la equivocada seguridad de que todos son iguales. Si se hace caso a George Orwell (1903-1950), hay que entender, por paráfrasis del séptimo mandamiento (Rebelión en la granja, 1945), que todos los virus son iguales, pero algunos virus son más iguales que otros.
Aun así, convengamos que, hasta hoy, nadie sabe cuál es el origen real de los virus. ¡Como para ponerle el nombre del pueblo o lugar donde se detectó por primera vez! (recordemos el virus chino, según la famosa alusión trumpiana).
La manía toponímica.
Y hablando de pueblos: existe una auténtica obsesión por poner el nombre del lugar geográfico (toponimia) donde se describe por primera vez una enfermedad, una bacteria o un virus. Sea una isla (fiebre de Malta), uno o más países (gripe española, fiebre de Crimea-Congo), una región (fiebre del Valle del Rift), una ciudad (fiebre de Marburgo), un pueblo (enfermedad de Lyme), una aldea (fiebre Oropouche), una cadena de montañas (Montañas Rocosas), un mar (fiebre mediterránea) o un río (Ébola, Nilo). En ningún caso significa que el virus o la bacteria se originaran (nacieran) en dichos lugares. Sólo que fue en ellos donde se describió por primera vez para la ciencia. El virus puede llevar miles de años viviendo en otras zonas sin que nadie lo supiera. De ahí la preocupación de nuevas pandemias (amenaza pandémica) de un virus emergente (nuevo para la ciencia) o reemergente (conocido ya).
La OMS, con acertado criterio, desde 2014 aconseja a los investigadores, a las revistas y foros científicos y a los medios de comunicación de masas y las redes sociales que no sigan la línea argumental basada en la geografía. Se evitaría, entre otras cosas, la discriminación. La cual incluye a nombres humanos (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Chagas) y a animales (viruela del mono, gripe porcina), aunque en el primer caso podría entenderse como un homenaje. No sólo por las nobles razones de prevención de la xenofobia, el racismo o la falta de respeto por otra especies, sino por puras cuestiones económicas y políticas (la gripe española, la gripe rusa, la gripe china).
Los flavivirus.
Estos bichitos conforman un amplio grupo de virus ARN pertenecientes al género Flavivirus y la familia Flaviviridae. Comparten, con otros virus muy diferentes desde la óptica genómica, el amplio grupo conocido como arbovirus, lo cual significa virus transportados por artrópodos vectores (en inglés: arthropod borne viruses). Los flavivirus causan, hasta ahora, varias enfermedades infectocontagiosas que se han puesto muy de moda en la última década. Destacan el zika, el dengue, la fiebre amarilla (o clásico “vómito negro” de las crónicas de Indias y de las novelas marineras), la encefalitis japonesa y otros tipos de encefalitis víricas (inflamación del encéfalo o cerebro) de muy notable apego local geográfico (hay decenas).
Y ¿cuál es la enfermedad producida por un flavivirus y descrita por primera vez el año 1937, concretamente en el lado occidental de la cuenca alta del río Nilo, a la altura de Uganda? (Figura 2). Exacto: la fiebre del virus del Nilo occidental. Una clara contradicción con lo que acabamos de decir respecto a no etiquetar las enfermedades con el nombre de lugares geográficos porque pueden ser estigmatizantes, además de equívocos. Pero así es y será, por lo menos hasta que haya un nombre oficial. El problema es que, con el correr de los años, la infección viral detectada en el Nilo ugandés se ha ido “descubriendo” también en numerosas zonas geográficas.
La paradoja del huevo y la gallina es aplicable aquí: ¿son estas infecciones nuevas no existentes antes en el lugar, o ya estaban y ahora empezamos a detectarlas? Existen datos razonables para asegurar, o al menos suponer, que vienen (o vinieron) de fuera y se están expandiendo cuando las condiciones medioambientales y ecológicas lo permiten. Acaban estableciéndose en el nuevo sitio (endemia). Como se verá a continuación, el ejemplo de Nueva York (1999) y de los Estados Unidos al completo (en la actualidad) es paradigmático.
Figura 2. Mapa del río Nilo. En el recuadro rojo se destaca la zona ugandesa donde se hizo la primera descripción del virus en 1937. De ahí el nombre original de fiebre del Nilo occidental (West Nile fever). Crédito de la figura: modificado de Wikimedia Commons.
En Europa, el flavivirus viajero circula, oficialmente, desde 1960. En los Estados de Unidos de América del Norte (Nueva York), desde 1999. Allí, el flavivirus infectó a 8.000 personas y murieron siete. En 2002 afectó a toda la costa este norteamericana y, en 2003, el sur. En 2012, 13 años después de su “aparición” en Nueva York, afectaba a los 48 estados continentales que andan ahora atacados por la fiebre electoral. En Canadá, se detectó en 2001 (Ontario) y de seguido barrió. Por ese tiempo empezó a difundirse en Europa, sin apenas hacer ruido.
En España, las primeras noticias se remontan al año 1967. Hubo un brote en el Delta del Ebro en 1998. Desde hace un par de años, machaca a zonas muy concretas de Andalucía, (Sevilla y Huelva) próximas al río Guadalquivir, que es ahora el principal foco endemoepidémico. Como los antiguos tartesios de Cádiz y Huelva, el virus pasó del Guadalquivir al Guadiana medio. O ya estaba allí infectando de forma silente, o poco aparatosa y desconocida, y se empezó a detectar cuando la prensa advirtió a nivel nacional del problema andaluz. Lo cierto e inexcusable es que existe al menos un foco activo en las Vegas Altas del Guadiana. Su actividad se concreta en que se van ocupando algunas camas de hospital y numerosas páginas de los periódicos.
Los factores implicados.
Para mantener la cadena de transmisión (Figura 3), como ocurre en tantas infecciones animales (zoonosis), el guateque epidemiológico necesita que concurran el virus (flavivirus del río que usted quiera), un animal reservorio (más de 300 especies de aves, pero —sin ánimo de acusarlos por tétricos bichos hamletianos de camposantos— los córvidos, en especial los cuervos que nominan a todo el grupo) y un insecto vector (mosquitos, en este caso del género Culex, que tiene muchas especies siendo Culex pipiens la más extendida y popular). Para entendernos, el mosquito común que nos/me amarga las cálidas noches de verano.
Figura 3. Ciclo de transmisión del flavivirus a través del mosquito Culex pipiens (insecto vector) entre las aves (animales reservorios) y de las aves a los caballos y los humanos, ambos hospedadores finales. Crédito de la figura: CDC de Atlanta (EE. UU.).
Así que los actores principales de la cadena epidemiológica son mosquitos-aves-mosquitos. El virus también se ha detectado en garrapatas, moscas y piojos, pero no está demostrado que participen en el festín como lo hacen los Culex. Especies animales susceptibles son los équidos, gansos, patos y las aves que no son de corral (gallinas y familia). El ser humano y el caballo, entre otros mamíferos, son estación terminal u hospedadores finales ocasionales. No se trasmite, o al menos yo no lo conozco, entre los humanos, ni del caballo al humano o viceversa. La excepción humana, muy rara, es el contagio por trasplantes, por transfusión sanguínea o de la madre al feto. Para simplificar, dejémoslo sólo en el mosquito, que es el enemigo por batir.
¿Y por qué aquí y ahora? No se sabe, pero se puede suponer. Los mosquitos crían en las aguas estancadas y disponen de enormes extensiones para que sus larvas se desarrollen. Pero también pueden hacerlo, y lo hacen, en pequeñas acumulaciones acuosas como macetas, charcos de jardines o neumáticos abandonados que retienen el agua de lluvia. Aves hay por doquier, indígenas y viajeras; en este sentido, las marismas del Guadalquivir y buena parte de Extremadura son lugares de paso de las aves migratorias y de nidificación y asentamiento de múltiple especies de acuáticas. Como hay caballos y humanos. Lo que asegura la cadena epidemiológica. Las aves locales de cualquier lugar interaccionan con las aves migratorias, algunas de las cuales pueden importar el virus. Este hecho asegura la difusión viral entre las aves. Los mosquitos también pululan por todas partes.
El clima es ahora más calentito (1,2 ºC) que hace unos años, lo cual implica que el mosquito común ha ampliado su rango vital y su agenda temporoespacial. Ha ocurrido también con el mosquito tigre asiático (Aedes albopictus) que vehicula flavivirus y alfavirus y ya está por países más arriba de los Alpes. Y con la garrapata Hyalomma que transmite el bunyavirus causal de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo. O el dengue, presente en España, Francia e Italia en personas que no han viajado a los “lugares de riesgo”. Las zonas de riesgo están en algunos de nuestros pueblos y ríos. Pero, respecto al flavivirus que nos ocupa, falta decir algo sobre las consecuencias clínicas.
La infección humana es discreta, hasta que deja de serlo.
Se puede asegurar que la gran mayoría de los infectados (80% o más) no se enteran de la infección. El mosquito cargado de flavivirus pica, inyecta la carga microscópica y vuela a otro sitio. El sujeto picado recibe los virus, su sistema inmunológico reacciona y controla la infección evitando síntomas o signos que alerten al sujeto del problema subyacente. El infectado asintomático, que no es contagioso, solo podrá averiguar que está infectado o si se infectó anteriormente tras hacerse un análisis serológico en busca de los anticuerpos diagnósticos. Estos anticuerpos detectados por la serología son los producidos por el eficaz sistema inmune como respuesta a la llegada del virus, tras la picadura del Culex. El estudio serológico se hará en el momento de donar sangre, un hallazgo casual que impedirá la donación, o en el contexto de un estudio de seroepidemiología en una zona donde hay contagios activos o por otra razón.
Un grupo menor de los infectados (menos del 20%) reaccionarán con un cuadro de fiebre, dolor de cabeza, malestar, dolores musculares, cansancio, manchas cutáneas y alguno más. Es un cuadro clínico que remeda al provocado por decenas de enfermedades infecciosas agudas. Es bastante inespecífico, pero, si se reside en una zona de casos activos en humanos o en animales, debe obligar al médico a buscar la causa o etiología de la fiebre. El sistema sanitario está muy capacitado para hacerlo.
Dentro de este grupo de infectados asintomáticos, algunas personas (se calcula en uno de cada 140 infectados) puede desarrollar un cuadro de meningitis (inflamación de las meninges), encefalitis o la combinación de ambas (meningoencefalitis). En este colectivo la mortalidad ronda el 10-20%. Son los casos graves o muy graves que saltan al espacio público por la prensa y que tanto alarman a la sociedad.
Dónde estamos y hacia dónde vamos.
Durante el periodo 2010 y 2023 se ha detectado el linaje 1 del flavivirus (hay 8 linajes) en aves y en explotaciones equinas de varias regiones españolas: Andalucía, Castilla-La Mancha, Extremadura, Comunidad Valenciana, Castilla y León y Cataluña (Figura 4). En octubre de 2017, se encontró el linaje 2 del virus en la provincia de Lérida en un azor común con sintomatología clínica. Es la primera detección de este linaje en España, presente en Europa central (Hungría) desde 2004 y diseminado a partir de 2008. Hoy, el linaje 1 domina en Andalucía y Extremadura y el 2 en el nordeste peninsular.
Figura 4. Distribución geográfica del flavivirus del Nilo occidental en España (2017-2024). Crédito de la figura: Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación.
En la actualidad hay una situación endémica (la infección está establecida en una o varias zonas) en ciertas áreas de España. Destacan Andalucía y Extremadura por el número de casos clínicos y por la mortalidad acompañante, aunque es baja si se considera el total de infectados. Dentro de estas dos grandes regiones, el problema es mayor en zonas muy específicas relacionadas con los ríos Guadalquivir y Guadiana.
Infecciones humanas en Europa. Según datos del CDC europeo (ECDC) (Figura 5), en 2024 (hasta el 4 de septiembre), 15 países de Europa han notificado 715 casos de infección humana por el virus del Nilo Occidental adquiridas localmente. La fecha más temprana y la más tardía de inicio fueron el 1 de marzo de 2024 y el 29 de agosto de 2024, respectivamente. Italia (287), Grecia (138), Albania (74), España (54), Hungría (43), Rumanía (42), Serbia (27), Austria (18), Francia (15), Turquía (7), Croacia (3), Bulgaria (2), Alemania ( 2), Kosovo (2) y Macedonia del Norte (1). Como se ve, España ocupa el cuarto lugar de esta peculiar Eurocopa. En cuanto a fallecimientos, Grecia (17), Albania (13), Italia (10), España (4), Rumanía (3), Bulgaria (2), Francia (1) y Serbia (1) notificaron 51 muertes (7,13%).
Figura 5. Distribución espacial de los casos humanos de infección por el virus del Nilo Occidental adquiridos localmente en Europa en 2024 por regiones (4 de septiembre de 2024). Las zonas en color naranja y rojo so las de mayor número de casos. En pa península ibérica destacan Sevilla (rojo) y Badajoz y Huelva (naranja). Crédito de la figura: ECDC (European Centre for Diseases Prevention and Control).
Infecciones animales en Europa. Desde el punto de vista veterinario, en 2024 se han notificado en Europa 114 brotes en équidos y 198 brotes en aves. Se han notificado brotes de équidos en Alemania (31), España (20), Austria (18), Hungría (18), Italia (13), Francia (12), Grecia (1) y Portugal (1). En cuanto brotes en las aves: Italia (147), Alemania (29), Austria (14), España (4), Bulgaria (2), Francia (1) y Polonia (1). La fecha más temprana y tardía de inicio de un brote de aves y/o équidos fue el 2 de abril de 2024 y el 30 de agosto de 2024, respectivamente. España, segunda en caballos y cuarta en aves.
Es indudable la introducción desde el Mediterráneo y África y el papel de las aves migratorias como vehículos de transporte del virus. Pero, en virtud de que partes de la península ibérica son ya zona endémicas, no es necesario que el flavivirus venga de fuera, sino que se mantiene a partir de los propios reservorios locales. Por tanto, no ha de extrañar a nadie que en el futuro próximo se detecten más casos aislados, o brotes epidémicos, en los humanos y en los caballos. La alarma crecerá si los casos fueran sintomáticos, requirieran hospitalización o tuvieran un desenlace fatal. Aun así, no debería generarse un estado de terror pandémico.
La información científica y veraz es una de las mejores medidas preventivas. Se deben seguir las recomendaciones de las autoridades sanitarias. Pero hay que apelar también a la responsabilidad personal. De momento, no hay vacunas ni tratamientos eficaces para los humanos. Hasta que lleguen, conviene protegerse de las picaduras. Las medidas de protección personal incluyen: el uso de mosquiteras, evitar colonias y sustancias de olor, dormir en habitaciones con mosquitero o aire acondicionado, usar ropa que cubra la mayor parte del cuerpo y el uso preventivo de un repelente de mosquitos homologado.
Muy interesante y didáctico para todos los ciudadanos que desconocemos todos los factores que desencadenan las picaduras de dichos mosquitos y sobre todo conocer las medidas de prevenirnos.