La grasa visceral epicárdica no es un “michelín” pegado al corazón

Prof. Doctor Agustín Muñoz Sanz / Sillón 4 de la Academia. Disciplinas Médicas (Patología Infecciosa).

La obesidad, un complejo fenómeno metabólico multifactorial, es la consecuencia de la acumulación progresiva y crónica de grasa en el tejido adiposo (Figura 1) y en diversas vísceras. La grasa total del cuerpo se divide en subcutánea (en términos coloquiales: la papada, los michelines abdominales, las pistolas de los muslos) y visceral (epiplón, músculos esqueléticos, hígado, páncreas, corazón).

_{Figura 1. Tejido adiposo con células grasas y de otros tipos, vasos sanguíneos y el receptor GIPR. Se destacan las células de la línea adipocitaria (células madre, preadipocitos y adipocitos), las células vasculares (pericitos, endoteliales) y alguna inmunitaria (macrófagos). Crédito de la figura: James-Okoro PP, et al. Front Endocrinol, 17 marzo 2025.}

Los adipocitos o células grasas son las células principales del tejido adiposo (obviamos aquí los subtipos blanco, marrón, beige y rosa y sus distintas funciones metabólicas). Pero, además de adipocitos, también hay monocitos, macrófagos, fibroblastos, linfocitos, células endoteliales, preadipocitos y células madre, lo cual hacer pensar que el tejido adiposo no es un simple almacén de manteca tocinera. 

Se sabe que la grasa subcutánea superficial es metabólicamente inerte, sirve para acumular o almacenar energía, debido al aprendizaje evolutivo desde los tiempos en que el homínido de la especie Homo sapiens no comía tres veces al día, más los aperitivos y antojos, porque había irremediables y prolongados periodos de ayuno. La grasa subcutánea profunda tiene funciones neuroendocrinas.

En cuanto a la grasa visceral, es un órgano metabólicamente muy activo. En condiciones anormales, participa en la secreción de diversas hormonas favorables (adipocinas con función cardioprotectora, antiinflamatoria y antiaterogénica) y otras moléculas vasoactivas (diversas citoquinas) que, en determinadas circunstancias, contribuyen a modular un perfil proinflamatorio implicado en patologías metabólicas, neoplásicas, inflamatorias, neurológicas y cardiovasculares. Es de general conocimiento por su importancia epidemiológica y clínica, su alta frecuencia y la amplia difusión mediática la relación estrecha entre la obesidad, la diabetes mellitus y los procesos cardiovasculares (ictus, infartos de miocardio) o diversos tipos de cáncer.

_{Figura 2. Grasa visceral epicárdica cardíaca. Varón de mediana edad obeso, diabético e hipertenso. Las flechas rojas indican la grasa. Crédito de la figura: Lima-Martínez MM, et al., Imagen Diagn, 2011.}

La grasa cardiaca, grasa paracardíaca o tejido adiposo paracardíaco (Figura 2) es pura grasa visceral (más información al final del artículo: Nota referencial). Anatómicamente, hay dos tipos: la que se acumula en el pericardio (la cubierta de doble capa que envuelve al corazón), llamada grasa pericárdica, y la que se ubica entre la superficie del músculo cardiaco y la lámina interna o visceral del pericardio (llamada grasa epicárdica) y alrededor de los vasos que riegan el corazón (arterias coronarias), una circulación compartida por el músculo y el tejido adiposo visceral cardíacos (Figura 1). Este tipo de grasa supone el 20% del peso total del corazón y cubre el 80% de su superficie. Es muy activa metabólicamente, más del doble que la grasa visceral de otros órganos. El 90% de sus células son adipocitos (células grasas). No es difícil suponer que no está ahí de adorno.

La grasa visceral epicárdica es el origen del daño cardiaco que suele acompañar a la obesidad de larga data. Por tanto, la grasa epicárdica es un factor de riesgo cardiovascular. Además de su fusión protectora mecánica y térmica del corazón y de las coronarias, la grasa visceral epicárdica mantiene en condiciones fisiológicas y patológicas una intercomunicación directa o diafonía (crosstalk) con las células del músculo cardiaco (cardiomiocitos).

En condiciones normales (Figura 3), la grasa visceral epicárdica mantiene el equilibrio metabólico de los cardiomiocitos (es el reservorio de energía) y también participa en mantener el equilibrio redox (oxidación). En condiciones patológicas (obesidad o normopeso con exceso de grasa visceral epicárdica) el panorama metabólico cambia: se genera un perfil proinflamatorio, profibrótico y prooxidante que se traduce en alteraciones como la resistencia a la insulina, la fibrosis miocárdica, disfunción endotelial y lesión o malfunción mitocondrial. El resultado clínico es la aparición de patología cardiaca (fibrilación auricular, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca).

_{Figura 3. Cambios y efectos de la grasa visceral epicárdica en condiciones fisiológicas y patológicas. En condiciones fisiológicas (cuadro azul, arriba), mediante adipocinas antiinflamatorias y antiaterogénica, protege la estructura y función cardíaca. En condiciones patológicas (cuadro azul, arriba), como la obesidad con aumento de la grasa visceral epicárdica,  Abreviaturas (en inglés): EAT, tejido adiposo epicárdico; FFA, ácidos grasos libres; GLP-1RA, agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón; ROS: especies reactivas de oxígeno; TGF-β, factor de crecimiento transformador β; TNF-α, factor de necrosis tumoral-α. Crédito de la figura: Pop ASK, et al., Can J Physiol Pharmacol, abril de 2025.}

El volumen de grasa visceral epicárdica es elevado en los pacientes obesos, lo que tiene relación con el riesgo de patología cardiovascular en esos pacientes. Pero las personas no obesas también pueden tener un aumento de la grasa visceral epicárdica y, como consecuencia, un aumento del riesgo que se traduce en fibrilación auricular. La grasa visceral epicárdica es, además de un buen marcador de riesgo cardiovascular, una excelente diana terapéutica para diversos fármacos como las estatinas, las gliflozinas (inhibidores SGLT2) y, las más recientes, las incretinas.

En cuanto a las últimas (incretinas), se sabe que la grasa visceral epicárdica expresa los genes que codifican los receptores (R) de las incretinas naturales (GLP-1 y GLP-2), es decir, los genes que codifican las proteínas de membrana a las que se unen las incretinas secretadas por las células neuroendocrinas L y K intestinales ubicadas en los tramos altos del intestino delgado. Por tanto, estos receptores (R) son una excelente diana de los fármacos agonistas de los receptores (RA) (GLP-1RA) (Figura 4). Recordamos algunos de los medicamentos más famosos y usados en la práctica clínica, principalmente contra la diabetes mellitus tipo2 y contra la obesidad. Son: exenatida, liraglutida, dulaglutida y, sobre todo, semaglutida (comercializada Ozempic®, Wegovy®) y tirzepatida (Mounjaro®,Zepbound®). Diversos ensayos y metaanálisis demuestran un rango amplio (13%-36%) de disminución de la grasa visceral epicárdica con estos fármacos.

_{Figura 4. Efectos beneficiosos de los agonistas GLP-1R y GIPR (tirzepatida) en la grasa visceral epicárdica. Tras ser inyectados, los agonistas se unen a los receptores celulares específicos de los adipocitos epicárdicos y generan los siguientes efectos: disminuyen el grosor y el volumen, aumenta la oxidación de los ácidos grasos, disminuye la adipogénesis, tiene un efecto antiinflamatorio, antitrombótico y antiaterogénico, mejora la tasa metabólica miocárdica y la sensibilidad a la insulina y previene la fibrilación articular. Abreviaturas (en inglés): EAT, tejido adiposo epicárdico; GIPR: receptor polipeptídico insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1R, receptor del péptido-1 similar al glucagón. Crédito de la figura: Pop ASK, et al., Can J Physiol Pharmacol, abril de 2025.}

De interés resulta señalar que la tirzepatida se diferencia del resto en que, además de actuar sobre el receptor GLP-1R, también lo hace sobre el GIPR; es decir, es una sola molécula que tiene una acción farmacológica dual. Esto se traduce en una mayor reducción del peso total, en comparación con semaglutida (20% versus 13%) y de la cintura abdominal. Pero, y esto es muy interesante, también puede ser más eficaz en reducir la grasa epicárdica por ser más rica en genes que expresan GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide) que en genes que expresan GLP-1 (en concreto, su cuantía es mil veces mayor). Es decir, hay más receptores (dianas terapéuticas para tirzepatida). Y, también de interés, se incrementan cuando el volumen de la grasa visceral epicárdica (medido mediante ecocardiograma, TAC o RNM cardiaca) es superior a 7 mm de grosor.

A modo de moraleja y sin ánimo de pontificar.

La medicina, como todas las ciencias, tiene —desde su remoto origen, y no digamos en los tiempos que corren— un dinamismo espectacular: el conocimiento no para de crecer de forma exponencial, como la inteligencia algorítmica. El apabullante incremento del saber sobre el complejo y atractivo mundo metabólico —que participa en numerosos y diversos problemas médicos de extrema importancia (diabetes, obesidad, artritis, enfermedades inmunológicas, cáncer, patología cardiovascular, enfermedades neurodegenerativas, como el Parkinson y el Alzheimer, adiciones a alcohol y otras drogas, apnea del sueño, y enfermedades renales)— está modificando el paradigma asistencial, docente y de investigación.

Las facultades de medicina y los excelentes programas de formación MIR del sistema nacional de salud deberían plantear currículos docentes integrales que tengan en cuenta estos cambios meteóricos. La industria farmacéutica tiene un enorme poder de persuasión y de penetración para alcanzar sus objetivos comerciales (la gran inversión que hacen hay que recuperarla). La llegada al mercado farmacéutico de las nuevas medicaciones frente a la diabetes y la obesidad (incretinas), uno de los fenómenos científicos más revolucionarios de la historia médica y farmacológica, y el creciente espectro de problemas que atienden o pretenden combatir —en apariencia muy distantes entre sí, pero dotados de un fondo fisiopatológico metabólico común— está modificando el abordaje de muchas patologías y llevando a la implicación terapéutica irremediable de especialidades hasta ahora inconexas. No se puede hacer buena medicina a base de interconsultas.

Los médicos especialistas de diversas disciplinas (medicina de familia, medicina interna, endocrinología, cardiología, neurología, nefrología) en ejercicio actual, y los que están en formación (estudiantes, MIR), harían bien, si es que no lo hacen ya, en incorporar a su formación estos cambios, por muy alejados que parezcan. Porque la medicina integral del siglo XXI no se entiende sin tener en cuenta lo que ya se sabe y lo que, sin duda ninguna, irá apareciendo a velocidad y en cantidad de vértigo. Por ejemplo, el cardiólogo actual y el futuro, con amplios saberes en la anatomía, fisiología y patología cardíaca, no puede conformarse con conocer y utilizar las técnicas diagnósticas eficaces y disponibles hasta la fecha (ECG y electrofisiología; técnicas de imagen como la eco, TAC, RNN, PET-TAC y angiografía; los marcadores hematológicos (lipidograma, sPCR, troponina, CK/CK-MB, mioglobina, BNP/NT-proBNP) y la información genómica. 

La grasa epicárdica detectada en la ecografía cardíaca u otras técnicas de imagen es un marcador de riesgo cardiovascular de primera categoría en el contexto adecuado (una noticia que no es nueva ni se debe olvidar). El abordaje clínico y terapéutico (dietético: dieta y microbioma; de estilo de vida: evitar tóxicos, actividad física y ejercicio, sueño reparador) debe ser incuestionable y previo a, o concurrente con, la medicación con estatinas, antihipertensivos, antiagregantes, etcétera, según el problema de base. Y en algunos caso habrá que valorar la conveniencia, o la necesidad, de uso de las nuevas incretinas ya existentes (semaglutida, tirzepatida) o de alguna de las que vienen en tropel (orales, inyectables; diarias, semanales o mensuales) en mono, bi o triterapia.

La grasa visceral epicárdica de los humanos debe ser vigilada y controlada desde muy pronto (los mayores de 65 años tenemos un 20% más que los jóvenes y adultos). El reciente hallazgo de la investigación española de otro marcador de ateroesclerosis (propionato de imidazol) originado en las entrañas bacterianas del microbioma intestinal y fácilmente manipulable con moléculas farmacológicas ya existentes es un excelente ejemplo de la búsqueda de formas de prevención precoz de las catástrofes vasculares asociadas a los ateromas. Descubrir el mal silencioso en la juventud o en la edad adulta para evitar el desastre en la vejez.

Según mi no autorizada opinión, hay que detectar (buscar activamente) y vigilar la grasa epicárdica (como la visceral en general) y no considerarla simplemente como si fuera un testigo inocente encontrado en las imágenes cardíacas: “…dilatación de la raíz aórtica y grasa epicárdica…”. Y, en su caso, valorado en el contexto global de los datos clínicos y complementarios, actuar en consecuencia: básico y fundamental es hacer la prevención; si falla, el tratamiento. Al fin y al cabo, al hecho de quitar la grasa paracardíaca ya estamos aleccionados desde tiempos remotos como hacemos cada vez que cocinamos higadillos y corazones de pollo. Ahora, tras conocer la información generada a partir de los estudios en humanos, se trata de hacerlo en vivo, de forma menos traumática y mucho más científica. Porque la grasa epicárdica no es un miserable michelín pegado a la cintura del corazón.

Nota referencial: La bibliografía sobre el asunto es cada vez más abundante. A modo de muestra, más información aquí, aquí, aquí, aquí y aquí (este último artículo de 7 de abril de 2025 —de Pop y colaboradores, propietarios de las figuras 3 y 4— ha servido de base para componer la presente colaboración.

Agradecimientos. El autor agradece la generosa lectura de este artículo y los acertados comentarios de los cardiólogos doctores don Juan José García Guerrero (jubilado en ejercicio libre), don Rafael Fernández de Soria (Hospital Quirónsalud Clideba) y don José Ramón López Mínguez (profesor universitario/UEx y académico de medicina/AMedEx), del endocrinólogo, profesor/UEx y académico de medicina/AMedEx doctor don Luis Miguel Luengo Pérez y de la gastroenteróloga y endoscopista (Hospital V. de la Macarena, Sevilla) doctora doña María Muñoz García-Borruel.