Prof. Doctor Agustín Muñoz Sanz / Sillón 4 de la Academia. Disciplinas Médicas (Patología Infecciosa).
En el ambiente educativo infantojuvenil en el que nos formamos algunos, aprendimos, desde muy temprano, que hambre y apetito son conceptos muy diferentes. Y no sólo nos enseñaron nuestros educadores (en casa y en el cole) la diferencia entre ambos: también nos inculcaron que hambre significa necesidad y apetito equivale a antojo, placer o capricho. Es la enorme diferencia, a la hora de comer, entre la pobreza y el bienestar.
El hambre es un instinto de supervivencia animal muy antiguo. Surgió hace millones de años e involucra a todos los sentidos. Se puede definir como el impulso fisiológico de comer, desencadenado por la privación aguda de energía (inanición) con el fin de mantener el equilibrio energético (homeóstasis). Comer para vivir.
El apetito es la ingesta de alimentos impulsada por el placer, no por la necesidad metabólica. Por estar en relación con una actitud placentera o hedónica, también se conoce como hambre hedónica. Vivir para comer. En resumen: hambre es necesidad, apetito es satisfacción.
La mecánica del hambre.
A lo largo de la evolución, los mecanismos implicados en la sensación de hambre se han ido complicando porque el mecanismo básico de origen, de carácter puramente metabólico (el equilibrio entre la ingesta y el gasto metabólico que es, calóricamente hablando, el equivalente a las gallinas que entran por las que salen, o viceversa) se ha visto modificado por factores de rango socioeconómico, cultural, psicológico y de conducta.
La complejidad y el equilibrio de los mecanismos reguladores se entiende cuando se valora la dificultad del mantenimiento del peso corporal a lo largo de la vida o tras lograr el éxito con una dieta adelgazante. El equilibro está sometido a amenazas constantes. Por otra parte, en la consideración del hambre se deben tener en cuenta dos importantes aspectos más:
1. La existencia de un rasgo evolutivo muy antiguo, heredado de nuestros ancestros los humanos cazadores-recolectores: la tendencia del cuerpo a almacenar grasa, una reserva de energía disponible para posibles épocas de carencia (cuando las gallinas que salen son más que las que entran).
2. El sustrato anatómico y funcional implicado en la génesis de las sensaciones de hambre y apetito. Este segundo aspecto es, en verdad, bastante complejo y merece un comentario.
El sustrato anatómico y funcional.
Impresiona saber que, bajo la sensación de las ganas de comer por necesidad metabólica (hambre) o por gusto hedónico (apetito), subyace una complejísima red de estructuras anatómicas (órganos, tejidos), celulares y moleculares. De un modo muy elemental, y con intención práctica, se pude concretar en el denominado “eje intestino-cerebro”: la simplificación de todo el abigarrado sistema neurohormonal (Figura 1).
Figura 1. Comunicación entre el microbioma intestinal (MI) y el cerebro. Hay 4 vías: (1) Los metabolitos del MI ingresan en la sangre, cruzan la barrera hematoencefálica y afectan al cerebro directamente. (2) El MI envía señales a las células inmunes residentes en el intestino para que secreten citocinas y/o viajen al cerebro. (3) Las bacterias intestinales (u otros microorganismos) induce a las células endocrinas intestinales a secretar hormonas (GLP-1 y otras) que, vía sangre, llegan al cerebro. y (4) La microbiota intestinal envía señales a las fibras nerviosas intestinales (aferentes) que se comunican con el cerebro. Crédito de la figura: Ohara TE y Hsiao EY, en Nature Reviews Microbiology, 2 de enero de 2025.
Como existe una notable distancia entre ambos (cerebro e intestino), es necesaria la participación de los nervios y de la sangre como vías de comunicación por donde circulan numerosas moléculas (hormonas, metabolitos, péptidos y proteínas). Estas moléculas actúan a distancia (del intestino al cerebro y viceversa) en calidad de mensajeros, poniendo en contacto a las células secretoras con los receptores de membrana de las células receptoras o dianas finales. Se destacan:
- El aparato digestivo (estómago, páncreas, vesícula biliar, intestino delgado y colon).
- El microbioma intestinal, un verdadero órgano estructural y funcional situado dentro del tubo digestivo y gestionado por la microbiota intestinal (un complejo consorcio de microorganismos procariotas o que carecen de núcleo: virus, bacterias, hongos, protozoos). Merced a su amplia variedad, el número ingente de microbios con sus genes (microbioma) que lo habitan y las numerosas moléculas que generan o que, proviniendo de la dieta, influyen en su funcionamiento desempeñan un papel fundamental en la mayoría de los procesos metabólicos.
- El sistema nervioso: periférico (el nervio vago y los nervios que salen y entran en la médula espinal, con sus ramas eferentes y aferentes), y el sistema nervioso central (hipotálamo, corteza cerebral).
- El sistema inmune, tanto en el cerebro como en el intestino, donde se ubican diferentes tipos de células inmunes y sus citoquinas.
- La grasa visceral, almacenada en el omento, intravisceral, perivisceral y perivascular, que es el componente metabólicamente activo del tejido adiposo, mientras que la grasa subcutánea (“michelines” “pistolas”) sirve tanto de órgano endocrino como de almacén de las grasas acumuladas en forma de triglicéridos intraadipocitarios (los adipocitos son las células grasas por antonomasia).
- Las hormonas. Hasta donde la ciencia conoce en la actualidad hay numerosas hormonas que, actuando a distancia, participan en la homeóstasis o el equilibrio de la glucosa (insulina y glucagón pancreáticos), estimulan el hambre (grelina gástrica) o la inhiben (incretinas intestinales, leptina del tejido adiposo).
- Los peptidomiméticos, denominados así por parecerse (mimetizan) a las proteínas generadas en el intestino con acciones inhibitorias a nivel del sistema nervioso central.
Tras esta introducción se puede resumir la excelente revisión de Alessio Fasano publicado en la revista The New England of Medicine el día 22 de enero de 2025.
Los mecanismos implicados en la fisiología del hambre.
Son tres tipos de hambre: homeostática, hedónica y la impulsada por el microbioma intestinal.
Hambre homeostática. Ocurre cuando hay necesidades calóricas agudas. El estómago vacío secreta la hormona grelina con acción inductora o estimuladora del hambre. El vago estimula la liberación de dopamina la cual refuerza la señal de hambre. La grelina activa un receptor de las neuronas hipotalámicas productoras de ácido gamma-aminobutírico (GABA) y detectan la sensación de hambre, produciendo un péptido relacionado con el agutí (AgRP), que regula el comportamiento alimentario y el peso corporal.
Figura 2. Hambre homeostática. Tras ingerir los alimentos, que ocupan el estómago, ocurre la saciedad. El vacío (estímulo) y la distensión (inhibición) del estómago juegan un papel esencial informando de la situación al hipotálamo por vía neural (ramas aferentes del nervio vago y nervios espinales) y hormonal (hormona del hambre o grelina y hormonas inhibitorias del hambre o saciantes: las incretinas intestinales GLP-1, PYY y CCK, y la insulina pancreática). También participan el sistema muscular (ejercicio) que aumenta el gasto energético y el tejido adiposo secretando leptina, la hormona inhibitoria del hambre. Crédito de la figura: Modificado de Fasano A, The New England Journal of Medicine, 22 de enero de 2025.
Todo lo anterior ocurre a partir del estómago vacío. Cuando se come, hay repleción gástrica y su consiguiente distensión detectada por mecanorreceptores. El nervio vago y las raíces nerviosas posteriores de la médula espinal vehiculan el estímulo. Por medio de moléculas sintetizadas en las células neuroendocrinas del intestino delgado, informan al hipotálamo. La señal de saciedad inhibe la necesidad de comer (efecto anorexígeno) (Figura 2).
Las hormonas intestinales (del yeyuno) implicadas son denominadas genéricamente integrinas (el péptido similar al glucagón tipo 1 o Glucagón Like Peptide-1/GLP-1, y el péptido YY) más la colecistoquinina (CCK) proveniente de la vesícula biliar.
Hambre hedónica (apetito). Su patogenia es muy compleja y distinta. En escenarios, como el actual, de abundancia de alimentos que, en buena parte, son de calidad pobre o nula, incluso muy peligrosos por su capacidad adictiva y por sus efectos negativos en el metabolismo energético (son muy hipercalóricos), y apoyados en la fuerza convincente de la publicidad de las marcas comerciales de las multinacionales (se activa la secreción de dopamina por las células de recompensa) y los mensajes en las redes sociales de personas indocumentadas, a pesar de su influencia, el riesgo de comer (comidas hipercalóricas) sin necesidad está garantizado.
Los mecanismos implicados en esta forma anormal de comer son muy diferentes de los que participan en la regulación del hambre homeostática. Ahora lo que ocurre es que participan los circuitos neuronales de recompensa. Pueden activarse por emociones negativas o positivas (Figura 3).
Figura 3. Hambre hedónica o por placer. En el recuadro (abajo, izquierda) se contemplan algunos de los factores desencadenantes del hambre (Hunger Triggers) como los sentidos, hábitos, estilo de vida, emociones y psicología que inducen a comer sin existir hambre por necesidad calórica (homeostasis). Las señales gástricas de saciedad y el índice de masa corporal (IMC/BMI) no intervienen en este proceso. Crédito de la figura: Modificado de Fasano A, The New England Journal of Medicine, 22 de enero de 2025.
El estudio mediante escalas de preferencias de alimentos, ayudados con neuroimágenes radiológicas, demuestra que las personas que logran una alta puntuación en las escalas tienen preferencia por los alimentos muy sabrosos y obesígenos (que generan obesidad). Por otra parte, en ciertos casos puede haber un deficiente control de los impulsos e incluso puede haber una relación con los trastornos alimentarios (anorexia, bulimia).
Hambre impulsada por el microbioma. La participación de la microbiota/microbioma intestinal en el aumento del hambre del ser humano no ofrece dudas a los investigadores y expertos, pero el asunto requiere más aclaraciones. Los datos conocidos hasta ahora son contradictorios y provienen de estudios en animales (ratones) o, cuando hechos en humanos, con pocos casos y muy diferentes metodologías. No obstante, se pueden considerar tres aspectos (Figuras 1 y 4).
Figura 4. El hambre impulsada por el microbioma. 1) Se aprecian los efectos inhibitorios directos sobre las hormonas que controlan el hambre: la leptina desde el tejido adiposo, la insulina desde el páncreas, las incretinas GLP-1, PYY y CCK dese el intestino delgado y la grelina desde el estómago. 2) Los efectos directos cerebrales sobre los peptidomiméticos que controlan el hambre. Y 3). Los metabolitos producidos por la microbiota que actúan directamente en el cerebro, el páncreas y el estómago para controlar el hambre. Crédito de la figura: Modificado de Fasano A, The New England Journal of Medicine, 22 de enero de 2025.
1. El efecto de las hormonas. Los prebióticos de la microbiota intestinal (inulina y oligofructosa) inhiben el hambre a través de la síntesis de GLP-1 y PYY, a la vez que inhiben la producción gástrica de grelina (la hormona estimuladora del hambre). La insulina pancreática puede modificar el hambre afectando a las neuronas AgRP del hipotálamo.
2. El efecto de los peptidomiméticos. La microbiota intestinal puede producir proteínas que imitan la estructura y la función de las proteínas controladoras del hambre (PYY, grelina y leptina). La peptidasa caseinolítica B (ClpB), producida por Escherichia coli imita a la hormona estimulante de los α-melanocitos producida por el huésped humano (α-MSH). Como el α-MSH, el ClpB aumenta los niveles séricos de GLP-1 y PYY y activa las neuronas hipotalámicas que suprimen el hambre.
3. El efecto de los metabolitos de la microbiota. Estas moléculas median a través del eje microbiota-intestino-cerebro. Los microorganismos intestinales descomponen los carbohidratos complejos poco digeribles (la fibra vegetal) originando ácidos grasos de cadena corta (AGCC o SCFA, por su siglas en inglés) como el acetato, el propionato y el butirato que desempeñan numerosas funciones saludables. Estos AGCC/SCFA contribuyen a la liberación de GLP-1 y de PYY (ambas hormonas sintetizadas y secretadas por las células enteroendocrinas), insulina (páncreas) y leptina (tejido adiposo). Otros metabolitos son el indol, el succinato y el GABA.
Otros asuntos.
Aunque los trastornos genéticos solo causan el 7% de los casos, Fasano analiza brevemente en su revisión el papel de la genética (comenta el síndrome de Prader-Willi y la pérdida de función del gen de la leptina, una enfermedad aún más rara) en la génesis de la hiperfagia profunda con obesidad patológica asociada. Y también dedica un espacio a la desregulación de los circuitos que pueden causar trastornos alimentarios (anorexia o, en el extremo opuesto, hiperfagia y obesidad), así como a las implicaciones para la política sanitaria de estos problemas de salud asociados al hambre.
A modo de conclusión.
Resumimos esta colaboración aportando, traducida, la misma síntesis que ofrece el artículo en cuestión al inicio de este:
- El hambre está controlada por circuitos neuroendocrinos redundantes que mantienen el equilibrio metabólico.
- El hambre homeostática se desencadena por la privación de alimentos e involucra señales neuroendocrinas, endocrinas y metabólicas que transmiten la necesidad de comer.
- El hambre hedónica se produce en ausencia de una necesidad calórica aguda. Al aumentar la disponibilidad de alimentos, la agricultura ha favorecido el hambre hedónica sobre el hambre homeostática.
- La composición y la función de la microbiota intestinal pueden influir en los circuitos del hambre; sin embargo, su papel exacto en el control de la ingesta de alimentos aún no se ha establecido.
- Los nuevos conocimientos sobre la fisiología del hambre ofrecen nuevas dianas terapéuticas posibles para modular la ingesta de alimentos en condiciones patológicas, como la obesidad y la anorexia nerviosa.