Los vigilantes de la placa

Prof. Doctor Agustín Muñoz Sanz / Sillón 4 de la Academia. Disciplinas Médicas (Patología Infecciosa).

Se consulta el diccionario de la RAE en busca del significado de la voz placa y dice que proviene del francés plaque, derivado de plaquer ‘chapar’, ‘revestir con una plancha de metal’, y este del neerlandés medio plackenque es ‘poner un remiendo’, ‘pegar’. De seguido, ofrece trece acepciones de la voz placa, casi todas relacionadas con lo anterior y ninguna que aluda a los dientes, al corazón o a los vasos sanguíneos. No hace falta ser sanitario, dentista (odontólogo), cardiólogo, o solo una persona informada para saber que existen las placas dentales y las placas de ateroma, aunque no esté recogido en el diccionario de la RAE. Más improbable es conocer la posible existencia de una relación etiopatogénica, muy íntima, entre ambas. 

El instituto nacional de investigación dental y craneofacial de Bethesda (EE. UU.), NIDCR por sus siglas en inglés, define apropiadamente a la placa dental, a la vez que hace pedagogía sobre ella. De igual modo lo hace, con cierto grado de detalle, la socorrida Wikipedia. Respecto a la placa de ateroma (o placa ateromatosa), sucede algo similar: Internet está plagado de información, imágenes y vídeos sobre ella y el proceso de ateromatosis. La inteligencia artificial, que se sirve del inmenso silo de Internet, amplía el tema. Merece la pena decir algo sobre ambas placas.

La placa dental.

La boca es muy rica en microbios. Tiene su propio microbioma (Figura 1) que, en realidad, es la suma de varios microbiomas (según el nicho oral). Aunque representa el 1% del microbioma intestinal, es muy abundante y variado en microbios, sobre todo bacterias. La placa dental es una acumulación heterogénea de microbios orales (en realidad es un verdadero consorcio representativo del rico microbioma de la boca) y una matriz de polímeros salivales y también microbianos que, juntos, conforman una película (técnicamente denominada biofilm) la cual se adhiere al diente y la encía (Figura 2). 

Cuando no hay una higiene adecuada de arrastre mecánico (limpieza con cepillo, hilos interdentales) la placa puede perpetuarse y originar el molesto y antiestético sarro/cálculo (la sustancia calcárea amarillenta, algo oscura —especialmente en fumadores o tomadores de café/té—, adherida al esmalte y cemento de los dientes). En condiciones patológicas, la placa dental puede ser la causa primera de problemas muy comunes en las consultas odontológicas (caries, gingivitis, periodontitis). Y puede generar o, mejor, colaborar al daño a distancia.

Los microbios de las placas dentales pueden ser virus, bacterias, hongos, protozoos y arqueas. Las bacterias son un grupo muy abundante y diverso, entre las cuales destacamos los estreptococos (técnicamente Streptococcus sanguis, Strep. mitis y otras especies del mismo género Streptococcus), los lactobacilos (como el Lactobacillus casei) y los actinomices (A. viscosus y otros). Para el objetivo que perseguimos, no sobra adelantar que algunos estreptococos están entre las etiologías más frecuentes de una grave infección denominada endocarditis (la infección del endotelio o capa de recubrimiento celular, de células endoteliales, de las válvulas cardíacas). 

La bacteriemia (presencia de bacterias en la sangre) es habitual en el contexto de infecciones agudas (infecciones de la piel, neumonía, infección urinaria, infecciones entéricas). Un escenario similar al de las infecciones crónicas en la cavidad oral, como es el caso de la periodontitis (inflamación del tejido de soporte del diente, entre ellos, el hueso, la encía). Es interesante destacar que, en esta patología, mediante métodos clásicos (como la PCR) y más modernos (como la pirosecuenciación) se detectan bacterias indicativas de infección subyacente: pueden indicar la existencia o la predisposición a sufrir dicha enfermedad.  Por supuesto, como en otros trastornos crónicos, el hospedador (paciente) debe demostrar susceptibilidad genética o predisposición por motivos ambientales (como el tabaco, la hiperglicemia, o los hábitos nutricionales).

_{Figura 1. En el cuerpo humano existen diferentes microbiomas externos e internos. El microbioma oral (decenas de géneros, miles de especies) forma parte (1%) del complejo microbioma intestinal, en el que la parte más abundante de microbios se encuentran en el colon. Un centímetro cúbico de saliva puede contener 100 millones de bacterias. Crédito de la imagen: AMS, modificado de I. Cho y M. J. Blaser, Nat Rev Genet, 2012.}

Y tampoco sobra recordar que, tras cada manipulación dental —sea por una simple limpieza doméstica habitual, o la debida a diferentes procedimientos odontológicos como la extracción de dientes, implantes, eliminación de la placa, tratamiento de periodontitis, o quirúrgicos— puede haber una bacteriemia transitoria; es decir, de la “liberación” de las bacterias de la placa dental al torrente sanguíneo que, normalmente, es estéril. Hay infinidad de estudios que demuestran que la proteína C-reactiva, un marcador de inflamación, y otros biomarcadores proinflamatorios aumentan inmediatamente tras el tratamiento dental (entre ellos, el tratamiento no quirúrgico de la periodontitis) y disminuye posteriormente, tras sanar la herida. 

_{Figura 2. Placa dental. Crédito de la figura: Wikimedia Commons.}

La placa ateromatosa.

Dicho también de un modo muy elemental y con afán divulgativo, la placa de ateroma es una estructura extraña a la normal anatomía que se produce por el depósito acumulativo de grasas, sobre todo colesterol (la fracción LDL), y otras sustancias (calcio, células) en las paredes arteriales (intravascular, endotelial) (Figura 3). El proceso de formación de estas placas es el denominado fenómeno de la ateroesclerosis. Se trata de la respuesta vascular a numerosos factores precipitantes (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus, etcétera). Ocurre en los grandes vasos (muy importante en las arterias coronarias que irrigan el corazón, en las carótidas que riegan el cerebro y en la arteria aorta que riega todo el cuerpo) y en las bifurcaciones, sin dar síntomas inicialmente. 

Habitualmente los sistemas de defensa inmune innatos (leucocitos, macrófagos, monocitos) y adquiridos (linfocitos) controlan la bacteriemia, pero, en ocasiones, puede ocurrir una implantación o asentamiento endovascular de las bacterias circulantes, por ejemplo, en las válvulas del corazón (endocarditis) o en otro sitio (ateromas vasculares).

Es un fenómeno que se desarrolla durante mucho tiempo (años). La formación de la placa ocurre de forma silente, lenta, progresiva (aquí un vídeo de Youtube, muy elemental, pero demostrativo, a pesar de los errores en los subtítulos). Los síntomas aparecen cuando hay una obstrucción parcial o total de la arteria que impide el flujo normal y favorece la formación de trombos. Contra lo que se puede pensar, la placa de ateroma no es un simple depósito mecánico de grasa, células y calcio, sino que hay una gran actividad inflamatoria subyacente. 

Dependiendo del tamaño de la obstrucción, la sintomatología será más o menos notable: isquemia cerebral (ictus), miocárdica (angina, infarto) o periférica (claudicación intermitente de las piernas, tromboembolias arteriales). En ocasiones, la placa metabólicamente activa se rompe y libera numerosas células, grasas y moléculas inflamatorias. La obstrucción a distancia del lugar donde estaba la placa (aguas abajo del punto de bloqueo), suele provocar la isquemia del tejido regado por el vaso menor (arteriola) que, cuando es prolongada e irreversible provoca la muerte celular o tisular (necrosis, infarto). Según esto, las placas son estables o inestables (las más peligrosas).

Las bacterias de la placa dental viajan a la placa de ateroma.

Desde hace unos años se sabe que en las placas de ateroma, como en las dentales, hay presencia de ADN microbiano procedente de la boca, el intestino, el aparato respiratorio y la piel. Este hecho hizo pensar a numerosos investigadores sobre la posibilidad de que las bacterias de los citados lugares anatómicos formen parte de la placa de ateroma. De ser así, las bacterias de las placas ateromatosas, formando biopelículas (biofilms) podrían tener un papel relevante en la patogenia de la ateroesclerosis y, por otra parte, estas bacterias podrían estar a salvo de la acción de los antimicrobianos y eludir los sistemas de defensa inmune. 

_{Figura 3. Formación progresiva de la placa de ateroma, todavía aséptica (no infectada). La placa de ateroma es un «endurecimiento de las arterias» (engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales). Es la consecuencia de la respuesta inflamatoria de la pared vascular iniciada por la lesión del endotelio. La formación de la placa ateromatosa sucede de la siguiente manera: 1. El proceso comienza por el daño persistente del endotelio por diversos factores: hiperlipidemia, hipertensión arterial, tabaco, factores hemodinámicos (toxinas, reacciones inmunes), aumento de LDL o disminución de HDL. 2. El daño endotelial lleva a la disfunción: aumenta la permeabilidad y se produce la adhesión leucocitaria, monocítica y migración. 3. Activación del macrófago: se forman los macrófagos espumosos, cargados de lípidos que migran desde la capa media junto con las células musculares. 4. Los macrófagos y las células musculares lisas (CML) están cargadas de lípidos. 5. Ocurre un proliferación de las CML, el colágeno y la matriz extracelular. También aparecen depósitos de lípidos (acúmulo de colesterol) rodeados por una envoltura fibrosa. Hay una (neo)vascularización de la placa. Cuanto más avanzada es la lesión, los riesgos se incrementan por el aumento del tamaño y por la aparición de otras complicaciones (calcificación, hemorragia intraplaca, rotura focal, ulceración, trombosis, aneurismas). Crédito de la imagen: blogspot.com.}

Aunque hemos disertado sobre las placas dental y ateromatosa de modo muy elemental, puede ser suficiente como introducción al comentario que justifica este artículo.

La biopelícula del estreptococo viridans evade la detección inmunitaria y contribuye a la inflamación y la ruptura de las placas ateroscleróticas.

El título de este apartado es, traducido, el mismo que el del artículo que comentamos. Los autores de la investigación (Pekka J. Karhunen et al) publicada en la revista Journal of the American Heart Association (JAHA, 6 de agosto de 2025) se propusieron analizar la relación entre las placas dentales y las de ateroma y, en tal supuesto, cual es el comportamiento del sistema inmunitario de los sujetos afectos. Para ello estudiaron las placas coronarias de 121 pacientes fallecidos de muerte súbita por infarto agudo de miocardio y las placas vasculares periféricas obtenidas por cirugía vascular (endarterectomía en arterias carótidas, arterias femorales, y aortas abdominales) de 96 sujetos. Ambas cohortes son de la ciudad de Tampere (Finlandia), cuya área acoge a unas 300.000 personas.

Metodológicamente, las muestras de las placas de ateroma fueron analizadas mediante Reacción en Cadena de la Polimerasa cuantitativa (qPCR) en tiempo real, inmunohistoquímica de las placas y la expresión genómica. El ADN bacteriano detectado mediante RT‐qPCR se encontró en el 65,7% de las muestras de placa coronaria (cohorte de autopsias) y en el 57,9% de las muestras quirúrgicas. En cuanto a la especie de microrganismos, los investigadores encontraron ADN de estreptococo del grupo viridans oral (principalmente Strep. mitis) en el 42,1% de las placas coronarias y en el 42,9% de las endarterectomías. También se encontraron otras bacterias (su ADN) de origen oral y de clamidias (Chl. pneumoniae). La inmunopositividad de la bacteria (60,4% en autopsias y 52,5% en arteriectomías) se correlacionó con aterosclerosis grave y con la muerte por enfermedad coronaria o por infarto de miocardio.

En una arteria normal, el sistema inmunitario innato no deja que se asienten las bacterias circulantes por la sangre (mediante opsonización de las bacterias —recubiertas de anticuerpos— y la fagocitosis ejercida por los macrófagos). La hipoxia en el centro del ateroma en crecimiento provoca la formación de nuevos vasos (neovascularización) lo que permite el acceso directo a las bacterias orales circulantes y su entrada en el ateroma durante la bacteriemia transitoria. 

_{Figura 4. Entrada de estreptococos del grupo viridans en la placa coronaria a través de los neovasos (vasculatura de nueva formación) de un hombre de 61 años que murió de infarto de miocardio recurrente. A. Un canal neovascular de paredes delgadas lleno de eritrocitos y rodeado por una capa de inmunopositividad estreptocócica viridans localizado en el límite entre la adventicia y la media cerca de un gran ateroma fibrocalcificado. B y C. Infiltrados inmunopositivos en el borde del ateroma. Las secciones coronarias se tiñeron con un cóctel de anticuerpos de estreptococos viridans. (Ab indica anticuerpo; y VStrep, estreptococo viridans). Crédito de la imagen: Pekka J. Karhunen, et al. J Am Heart Assoc, 2025.}

Los estreptococos colonizan el ateroma formando una biopelícula (Figura 4), semejante a la de la placa dental, la cual pasa desapercibida para los macrófagos (células defensivas) del sistema inmunitario innato. Sin embargo, los estreptococos que parecían haberse formado en la biopelícula no reconocida por el sistema inmune sí fueron detectados por los sistemas de reconocimiento bacterianos. Por otra parte, el ADN bacteriano de las placas coronarias y de las muestras arteriales obtenidas por cirugía no contaminante (condiciones de esterilidad) fue similar (mismas bacterias).

En cuanto al análisis genómico, mostró una regulación positiva de las vías de reconocimiento bacteriano en las placas ateroscleróticas. Se deduce que las respuestas inmunes que han evolucionado para combatir las infecciones bacterianas son compartidas con las involucradas en la respuesta frente a los componentes inflamatorios endógenos de la aterogénesis. 

Conclusión de los investigadores.

Los resultados sugieren que el cambio de un ateroma coronario de núcleo blando estable a una placa coronaria vulnerable propensa a la ruptura, así como el desarrollo de una placa arterial periférica sintomática, puede ser debido a una infección bacteriana crónica en forma de una biopelícula latente que coloniza el núcleo lipídico y la pared del ateroma y evade la detección inmune. La biopelícula puede activar y liberar bacterias de fenotipo virulento capaces de invadir y romper la capa fibrosa de los ateromas. El hallazgo se suma a la concepción actual de la patogénesis del infarto de miocardio abriendo nuevas posibilidades para el diagnóstico y la prevención de las complicaciones fatales de la aterosclerosis, además de centrarse en las biopelículas como posibles dianas para nuevas terapias antiateroscleróticas.

Nuestra conclusión.

Como está dicho, el interesante hallazgo de Pekka J. Karhunen y colaboradores sugiere que las biopelículas bacterianas (biofilms) podrían ser un objetivo para nuevas terapias y métodos de prevención en la aterosclerosis. En este sentido, se plantea la posibilidad de tratar con antimicrobianos en la fase aguda con la intención de influir en la evolución del infarto de miocardio. Naturalmente, una forma de prevención es evitar la formación del biofilm bacteriano. Para lo cual se debe hacer una higiene oral correcta y continua (varias veces al día) para evitar la formación de las placas dentales. Y, si aparecen, acudir al odontólogo cualificado porque los dentistas (como familiarmente son conocidos) son los vigilantes de la placa. O, en plural, las placas: dentales y, por extensión, las ateromatosas.

Agradecimiento.

El autor agradece al doctor don Alberto Monje, director del área de Periodoncia de la clínicCICOM Monje, de Badajoz, la lectura y revisión crítica de este artículo.

Nota. Los vigilantes de la playa es una serie mítica de la televisión (1989-2001), de 242 episodios, protagonizada por el actor David Hasselholf y la actriz Pamela Anderson, entre otros. Narra las aventuras y desventuras personales y profesionales de un equipo de vigilantes y socorristas de las playas californianas.