Prof. Doctor Agustín Muñoz Sanz / Sillón 4 de la Academia. Disciplinas Médicas (Patología Infecciosa).
El sobrepeso o exceso de peso sobre la norma (modelo gordito/a) y la obesidad (modelo gordo/a) consisten en la acumulación corporal excesiva de grasa —en adelante, se usará el más simple concepto de adiposidad—. Ambos son problemas metabólicos complejos, dos caras de esta grasienta moneda. De causa multifactorial. En su génesis hay raíces genéticas sobre las que actúan factores nutricionales, metabólicos, ecoambientales y de conducta.
Los problemas complicados, y este lo es, no suelen tener soluciones sencillas. Probablemente no se pueda aplicar el principio de parsimonia o navaja de Ockham. No se trata solo de comer menos, de “cerrar el pico”. No obstante, si perder peso de forma reglada es una aventura personal ilusionante, mantener el peso perdido es la (difícil) clave del éxito, pero no debería ser un calvario, sino una disciplina a la que hay que adaptarse. Es un reto necesario y de altos vuelos porque la clave no reside en la boca o en el estómago, sino en el cerebro.
Para plantar cara preventiva y terapéutica al problema de la adiposidad desde el punto de vista individual (la persona afecta que demanda ayuda en el sistema sanitario) existen diversos procedimientos complementarios. Se adelanta (espóiler) que su eficacia individual es muy variable:
- Las intervenciones conductuales logran, en el mejor de los casos, una pérdida del 5-10% del peso corporal.
- Los nuevos fármacos antiobesidad en uso clínico actual creciente (los agonistas o miméticos de las hormonas naturales llamadas incretinas) pueden lograr una pérdida del 8-21%. Algunos, todavía en investigación (no comercializados), superan estas cifras (28%).
- La cirugía bariátrica, endoscópica o quirúrgica, en sus diferentes variedades, puede llegar al 25-30%.
No obstante, incluso con semejantes porcentajes de éxito, es prudente no echar las campanas al vuelo. Perder peso (“desinflarse”), con todo el convencimiento, la dificultad y el sacrifico que exige es, probablemente, lo más fácil. Sobre todo, al inicio del viaje. Porque la aventura vivida hasta perder una cantidad saludable de kilogramos (más del 5%) es apenas un ensayo conductual para lo que vendrá después. Algo que cuesta más: mantener la pérdida de forma prolongada.
La adiposidad, sea en forma de peso elevado o de obesidad establecida, es un problema de salud formidable. Afecta al 46% de la población mundial (año 2025), pero afectará al 54% en unos años (2035), según el World Obesity Atlas. Sigue creciendo. Aunque la adiposidad no va siempre acompañada de problemas médicos asociados (los gorditos saludables, un oxímoron), lo más común es que existan comorbilidades. Su presencia aumenta el riesgo de patologías variadas (afecciones cardiovasculares, oncológicas, metabólicas, articulares, respiratorias y neurodegenerativas) solas o asociadas en diferentes y peligrosas combinaciones. Como resultante de la ecuación, además de aumentar la morbilidad (o morbididad), también incrementan la mortalidad total y la de cada grupo independiente de patologías secundarias o concurrentes (infartos de miocardio, ictus, diversos tipos de cáncer, etcétera).
Un asunto que afecta a tantas personas de todas las edades y condición (es una verdadera pandemia no infecciosa), que depende de tantos y tan variados factores, que cuesta tanto dinero y recursos de todo tipo a los sistemas sanitarios del planeta y que repercute en la vida personal, familiar, laboral y social de las víctimas no puede ser solo un tema técnico privativo de médicos y sanitarios en general. O de opinadores de todo y mercaderes de ilusiones, crecepelos y extractos de humo en lata. Es un asunto de interés general que debería enseñarse en los colegios y en las familias. No hablamos de este problema por razones estéticas, sino por el bien de la salud individual y colectiva. La talla de la ropa no es lo importante; importa la cuantía y distribución de la grasa visceral: la que aprisiona el corazón, el hígado y otros órganos y tejidos.
Un documento profesional de una sociedad médico-científica es de interés general.
La Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO, en sus siglas en inglés por European Association for the Study of Obesity) acaba de publicar (27 de noviembre de 2025) un documento en el que exponen su posición oficial respecto al diagnóstico y el tratamiento de la obesidad en personas mayores (igual o más de 65 años). Nota: Una excelente revisión sobre el tema de la obesidad, de especial interés para los profesionales, es la de Rubino F, et al. (Marzo 2025) en la revista The Lancet Diabetes & Endocrinology.
Definición de obesidad.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad es la acumulación excesiva de grasa con un riesgo asociado para la salud. La obesidad es una enfermedad crónica, recurrente y multifactorial caracterizada por el exceso de adiposidad y la disfunción del tejido adiposo, con las subsecuentes consecuencias metabólicas y clínicas generalizadas.
Diagnóstico del problema.
El diagnóstico es clínico, es decir, no depende de biomarcadores sanguíneos específicos (como la prueba de embarazo o las de gripe o Covid-19), aunque puedan detectarse diversas alteraciones analíticas (la elevación de la glucosa o azúcar en sangre, el colesterol “malo”, los triglicéridos, etcétera). Sin embargo, existen y se emplean diversas pruebas complementarias de absoluto valor informativo y diagnóstico.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL. Desde hace décadas, los médicos prácticos (medicina primaria y especialistas) y los investigadores del metabolismo y nutrición han usado el Índice de Masa Corporal (IMC, BMI en inglés) como el parámetro, práctico y de fácil medición, más adecuado para definir el sobrepeso y la obesidad.
Se considera que una persona es obesa si su IMC/BMI es igual o superior a 30 kg/m². Sobrepeso es cuando el IMC/BMI está entre 25 y 29,9 kg/m2. Los extremos son el infrapeso (por debajo de lo normal) y la obesidad extrema (Figura 1).
Figura 1. Índice de Masa Corporal (IMC). Crédito de la imagen: AMS, generada por IA (ChatGPT-5).
La medida del IMC/BMI es fácil y accesible en cualquier escenario (se divide el peso en kilos entre la estatura al cuadrado en metros; se puede calcular on line), pero resulta insuficiente como criterio diagnóstico único, en especial en los adultos mayores y es diferente según el área geográfica. Esta limitación se fundamenta en tres puntos:
1. El IMC/BMI no discrimina entre la masa grasa y la masa libre de grasa. Esto puede equivocar a la hora de clasificar a los sujetos con una reducción de la masa muscular (sarcopenia) y un exceso de grasa corporal (adiposidad), lo cual se conoce como obesidad sarcopénica. Dicho de otro modo: el sujeto anda sobrado de grasa y deficitario de músculo.
2. El IMC/BMI no informa sobre la distribución real de la grasa corporal, ni del tipo cualitativo de grasa (subcutánea, la que resulta mala para la imagen o estética versus la visceral, la que es mala para la salud). En este sentido, el índice de adiposidad central y la relación entre la cintura y la altura son medidas más precisas que el IMC/BMI para determinar la acumulación de la grasa visceral. Como es sabido, la grasa visceral es un conocido factor de riesgo cardiovascular y de otras patologías secundarias.
3. Los puntos de corte del IMC/BMI no consideran la variabilidad individual por la razón de la edad, el sexo o la etnia (Europa versus Asia).
OTRAS MEDIDAS. El diagnóstico y la evaluación precisa de la obesidad en los adultos mayores de 65 años deben ser individualizados. En la actualidad, el diagnóstico de la obesidad en este grupo etario requiere un enfoque integral más allá del IMC/BMI: evaluar la composición corporal. La distribución de la grasa, el estado funcional y el estado psicológico de sujeto. Para tal menester, la EASO ha incorporado medidas antropométricas distintas al IMC/BMI y las comorbilidades clínicas asociadas a la adiposidad. Son:
1) Evaluación de la composición corporal. La evaluación de la composición corporal es muy importante. Cuantifica los compartimentos corporales (como la masa grasa y la masa libre de grasa). Se calcula mediante dos técnicas que superan a la clásica ecografía:
- Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA): Es el método estándar de referencia para medir la composición corporal (regional y total). Incluye la masa grasa visceral y la densidad mineral ósea.
- DEXA sólo se emplea para investigación, no en la clínica.
- Análisis de impedancia bioeléctrica (BIA): Es una alternativa práctica y rentable. El ángulo de fase derivado del BIA es un biomarcador valioso de la salud celular y del estado nutricional. Informa sobre la masa de los tejidos blandos, la hidratación y la permeabilidad de la membrana celular.
- Distribución de la grasa. Los índices de adiposidad central (relación cintura-altura), son más precisos que el IMC/BMI respecto a la detección de la acumulación de la grasa visceral. Es la más perjudicial por asociarse con inflamación crónica, resistencia a la insulina y riesgo cardiometabólico. ¡Atentos a la grasa pericárdica!
- Puntos de corte de la grasa corporal: Las cifras sugeridos (en %) de masa grasa excesiva para las personas caucásicas son: >43% para mujeres y >31% para hombres.
2) Evaluación del estado funcional.
La obesidad conlleva menor rendimiento funcional, discapacidad y un mayor riesgo de deterioro. En estas circunstancias, la valoración de la capacidad funcional es una notable aportación.
- Fuerza muscular: Es el parámetro funcional de elección. La denominada fuerza de agarre (o HGS, por las siglas en inglés de Handgrip), medida con un dinamómetro (Figura 2), es un indicador confiable y muy accesible, siendo un criterio diagnóstico fundamental para la sarcopenia y la obesidad sarcopénica. Los valores de corte para la fuerza muscular disminuida (o dinapenia) es el primer paso para establecer el diagnóstico de sarcopenia: <16 kg para las mujeres y <27 kg para los hombres.
Figura 2. Dinamómetro para medir la fuerza. Se indican los valores que marcan la pérdida de fuerza. Crédito de la figura: Wikimedia Commons.
- Velocidad de la marcha: La velocidad de la marcha es una medida del rendimiento físico. Muy fácil de medir. Un punto de corte de bajo rendimiento es 0.8 m/s, el mismo para ambos sexos.
- Prueba de levantarse de una silla: La prueba de levantarse y sentarse cinco veces de una silla (Figura 3) evalúa la fuerza y la resistencia de las extremidades inferiores. El punto de corte para el bajo rendimiento es 15 segundos para ambos sexos.
- Hay otras herramientas integrales de rendimiento como la Batería Corta de Rendimiento Físico (SPPB).
Figura 3. Prueba de la silla. Crédito de la figura: AMS, mediante IA Copilot.
3) Evaluación del estado psicológico.
El bienestar psicológico es un componente esencial de las intervenciones terapéuticas. Un hecho para tener en cuenta pues puede influir en la adherencia al tratamiento (disciplina) y en los resultados de salud. La evaluación incluye:
- El cribado de los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos del estado de ánimo.
- Para los adultos mayores, la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) es una medida fiable de los síntomas depresivos.
- Es también importante evaluar el estigma del peso que puede afectar negativamente la confianza y la calidad de vida. La persona obesa no solo vive con la carga de los kilos: su mochila existencial también lleva la carga del sufrimiento.
En resumen, además de las medidas antropométricas tradicionales (IMC/BMI), se debe hacer la estratificación del riesgo mediante la medida de la composición corporal (DEXA, BIA), del estado funcional y del estado psicológico.
Intervenciones terapéuticas: Nutrición, actividad física, terapia de la conducta, farmacoterapia y cirugía.
El enfoque terapéutico de la obesidad en los adultos mayores obliga a hacer un acercamiento individualizado y multidisciplinario. El objetivo principal del tratamiento en los adultos mayores no debe ser solo la pérdida de peso, sino que requiere prevenir la sarcopenia, es decir, preservar la masa muscular (hay una pérdida fisiológica a partir de los 30 años, incrementada en la adiposidad tratada con dieta hipocalórica pobre en proteínas y con el uso de medicamentos antiobesígenos como la incretinas), mantener la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida.
Hay que equilibrar los beneficios de la reducción de peso con los riesgos de sarcopenia, la desnutrición y la pérdida de independencia. La estrategia debe ser combinada:
1) Nutrición. Se debe buscar un equilibrio entre la reducción de la masa grasa y la preservación de la masa magra (particularmente el músculo esquelético, aunque el hueso y el agua también son masa magra) y la adecuación general de nutrientes.
- Restricción calórica: Es un requisito esencial para lograr el objetivo de perder peso corporal. Esta pérdida debe ser controlada estrechamente: los regímenes hipocalóricos muy restrictivos pueden provocar, o aumentar, la sarcopenia, las deficiencias de micronutrientes y la fragilidad ósea. La restricción energética debe ser moderada, alrededor de 500 kcal/día (las nuevas herramientas, como los relojes digitales, están al alcance de la mayoría y favorecen el autocontrol). Pero conviene el asesoramiento profesional, no seguir la dieta de la cuñada (menos la del cuñado) ni las “maravillas” de TikTok o Instagram.
- Ingesta de proteínas: Es un aspecto de mucha importancia porque ayuda a contrarrestar el déficit muscular. Se recomienda una ingesta mínima diaria de 1.0 a 1.2 g/kg de peso corporal de proteínas para mantener la función y la masa muscular (Nota: esta cifra es una de las más aceptadas entre numerosas opciones en la literatura científica). La proteína se debe ingerir en cada una de las tres comidas principales. En las personas con la función renal comprometida no se debe superar la cantidad de 1.2 g/kg de proteína al día. Es imprescindible el asesoramiento profesional (médico de familia, especialista hospitalario). Y no recurra a la famosa creatina y otros productos del gimnasio sin asesoramiento profesional.
- Otros: Es un aspecto dietético importante, en particular la vitamina D (cuya ingesta recomendada es de 20 mcg/día) y el calcio, ambos esenciales para la salud ósea y muscular. No se deben tomar decisiones personales sin consultar al médico de familia o al especialista en nutrición, y mucho menos seguir las recomendaciones de los nuevos gurús, no titulados, que proliferan por las redes sociales.
2) Actividad física. Se trata de huir del sedentarismo, ponerse de pie y moverse. Aunque cualquier clase de actividad física o movimiento corporal que gaste energía y que evite el sedentarismo es buena (recuerde que “cada paso cuenta”), la actividad física reglada y estructurada —es decir, el ejercicio es un componente fundamental de las intervenciones terapéuticas porque contrarresta la disminución de la capacidad funcional asociada a la obesidad y del envejecimiento, mejora la salud metabólica y la independencia funcional. Y de prevenir, entre otras cosas, la demencia y el deterioro cognitivo.
Es mandatorio implementar un tipo de entrenamiento multicomponente, es decir, entrenamiento combinado: aeróbico, de fuerza-resistencia, de equilibrio y de flexibilidad. Imprescindible en los mayores porque el ejercicio contrarresta la mayor parte o todas las características del envejecimiento (Figura 4).
- Entrenamiento de fuerza/resistencia: Necesario para atenuar la pérdida de la masa magra durante la reducción de peso y para preservar la densidad mineral ósea. Recomendable 3 días a la semana.
- Entrenamiento aeróbico: Entre 150 y 300 minutos por semana (al menos) a intensidad moderada (el monitor del estudio de fisioterapia o del gimnasio podrá orientar al respecto). Es un complemento o factor absolutamente necesario para reducir el peso corporal total, la grasa visceral y la grasa intrahepática, además de mejorar la presión arterial.
- Entrenamiento de equilibrio: Mejora la función física, reduce la fragilidad y disminuye el riesgo de caídas (el monitor del estudio de fisioterapia o del gimnasio podrá orientar al respecto).
Hay que adaptar los programas de ejercicio a las capacidades personales y de acuerdo con los protocolos dietéticos.
Figura 4. El ejercicio actúa sobre las características o signos del envejecimiento, varias de las cuales está también presentes en la obesidad. Crédito de la figura: Oiu Y, et al. J Sport Health Sci, 4 de diciembre de 2025.
3) Terapia de la conducta. Muy probablemente este es uno de los aspectos menos integrado entre los profesionales responsables de aplicar las intervenciones terapéuticas de la adiposidad y sus consecuencias. La saturación de las consultas de medicina primaria y de las especialidades, además de otros problemas concurrentes, convierten a las terapias conductuales en el patito feo del grupo terapéutico. Siempre hay excepciones. Pero son muy importantes porque el origen íntimo del problema reside en el cerebro, el motor de la conducta. Recordemos las gallinas que entran o los mecanismos del hambre.
Esta clase de atención debe integrarse, aunque la evidencia sobre las técnicas de cambio de comportamiento en los adultos mayores con obesidad es bastante limitada.
- Objetivos centrados en la salud: La terapia debe priorizar los objetivos realistas orientados a la salud, enfocándose en mejorar las comorbilidades y la calidad de vida, más que solo la pérdida de peso, aunque no deja de ser un objetivo primario.
- Consideraciones específicas: Las intervenciones deben tener en cuenta los desafíos relacionados con la edad, como el estado cognitivo (que puede deteriorarse con la edad), el aislamiento social, un factor muy negativo, junto con la soledad en el envejecimiento, la depresión y la dependencia.
- Apoyo sostenido: El apoyo sostenido, con seguimiento, y la participación familiar o social mejoran la adherencia a largo plazo. La sindemia de envejecimiento, soledad/aislamiento social y adiposidad es la tormenta perfecta en el escenario existencial donde se representa el fin de miles de biografías.
4) Farmacoterapia. La farmacoterapia o uso de medicamentos (Figura 5) debe ser considerada en los casos seleccionados, sin perder de vista determinados aspectos, uno de los cuales, y muy importante, es que sea una decisión compartida entre el paciente y su médico, no la consecuencia de una decisión personal influida por los cantos de sirena, más estéticos y comerciales que científicos y de salud, propalados por los temerarios de las redes, verdaderos piratas de la información sesgada y sin rigor. Y conviene informarse antes.
Figura 5. Tipos de (algunos) fármacos en uso clínico o en investigación actual (agonistas o miméticos, antagonistas de las hormonas incretinas y otros), con las dosis más usadas, mecanismo o modo de acción, porcentaje (%) de la pérdida máxima de peso, porcentaje (%) de efectos adversos, tiempo de estudio (semanas), pauta de dosificación (semanal o diaria; subcutánea u oral), compañía fabricante y fase del estudio de investigación. Crédito de la imagen: Samuel Hume.
- Tipos de medicamentos: Los miméticos de las hormonas incretinas como la semaglutida (agonistas del receptor GLP-1) y la tirzepatida (un doble agonista GIP/GLP-1) son muy eficaces. Actúan provocando la saciedad y retrasando el vaciamiento gástrico. Nota: GLP-1 son las siglas de Glucagon-Like Peptide-1 y GIP de Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide, las hormonas naturales incretinas sobre cuyos receptores (R) celulares (GIPR y GLP-1R) actúan los citados medicamentos (los agonistas o miméticos de las incretinas). No solo en el estómago (Figura 6).
- Riesgos en los adultos mayores: Hay poca evidencia sobre su uso en individuos de 75 años o más. Los adultos mayores tienen más probabilidades de experimentar eventos adversos, aunque de gravedad leve o moderada.
- Pérdida de masa magra: Las incretinas inducen una pérdida de peso clínicamente significativa (8-20%). Una parte de esta reducción proviene de la masa magra (sobre todo, de la pérdida de músculo), que puede precipitar o empeorar la obesidad sarcopénica. Por lo tanto, su uso o administración debe ir acompañada de estrategias (como ingesta adecuada de proteínas y ejercicio de resistencia) que pretenden preservar la masa muscular.
Figura 6. Esquema de los mecanismos de acción de las hormonas incretinas en uso clínico actual: GIP (actúan en el tejido adiposo, huesos, cerebro, páncreas y el tracto gastrointestinal) y GLP-1 (actúan en el cerebro, páncreas y tracto gastrointestinal). Crédito de la figura: Anónimo.
5) Cirugía bariátrica. Existen varias técnicas quirúrgicas y endoscópicas (Figura 7).
- Indicación: La edad no es una contraindicación absoluta para la cirugía bariátrica. Las guías más actuales han eliminado los límites superiores de edad. Se recomienda la cirugía para pacientes considerados aptos, independientemente de su edad cronológica.
- Riesgos: Los pacientes mayores corren mayores riesgos: en la mortalidad intrahospitalaria y en las complicaciones posquirúrgicas (respiratorias, infecciosas y renales). Además, la salud ósea puede verse comprometida debido a la malabsorción de nutrientes y a la pérdida ósea acelerada.
Figura 7. Tipos de técnicas bariátricas. Crédito de la figura: Cliodebis
- Resultados: La cirugía logra reducciones de peso clínicamente significativas en individuos de 65 años. Por tanto, la edad no es un factor determinante, a pesar de lo dicho en el apartado anterior.
Notas.
1. Gran parte de la información aportada en este artículo es una traducción al español, síntesis y adaptación del documento original en inglés cuya autoría es de la EASO. Se han añadido algunos comentarios informativos, o anotaciones aclaratorias, del autor del presente artículo, no atribuibles a la EASO. Se recomienda a los profesionales sanitarios (médicos de familia, especialistas) consultar el documento original.
2. Las opiniones del autor de esta entrega son a título personal y no representan a ninguna entidad, organización o institución pública o privada.
3. El autor declara no tener ningún conflicto de intereses económicos, comerciales, laborales, afectivos ni de otro tipo.
4. El autor agradece a los Académicos de Número y profesores doctores D. Francisco de Asís Buitrago Ramírez y D. Luis Miguel Luengo Pérez sus aportaciones al blog de la AMedEx sobre el tema analizado. En señal de humilde homenaje, se han incorporado las mismas en los enlaces del texto.