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Tratamiento farmacológico de la obesidad (I). Antecedentes

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Por Dr. D. Luis Miguel Luengo Pérez / Sillón 20 de la Academia. Disciplinas Médicas (Endocrinología y Nutrición).

En los últimos tres años, hemos vivido un gran aumento del consumo de fármacos en la población con el objetivo de perder peso, sin indicación médica en algunos casos o con una prescripción no ajustada a ficha técnica en otros casos. Dado que los fármacos consumidos mayoritariamente están indicados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en personas con obesidad, el consumo de éstos por personas sin diabetes mellitus ha provocado problemas de abastecimiento para las personas con diabetes.

Pero el tratamiento farmacológico de la obesidad no es algo nuevo. En una novela histórica, “El viaje de la Reina” (Ángeles de Irisarri, 1997), se nos narra cómo Sancho, heredero al trono de Navarra, viajó a la corte cordobesa de Abderramán III, donde se encontraban los mejores médicos de la península en aquella época, para que le trataran de una obesidad mórbida que le impedía incluso montar a caballo. Aparte del cerclaje mandibular, se le administraron purgantes y laxantes.

A finales del siglo XIX comenzaron los esfuerzos para encontrar un tratamiento farmacológico eficaz (que debe ser también seguro) para el tratamiento de la obesidad. En 1892 comenzó el uso de extractos tiroideos (hormonas tiroideas) para perder peso, por su efecto termogénico, pero, a pesar de que fue descartado al inducirse tirotoxicosis, se he seguido indicando por personas sin escrúpulos para el tratamiento de personas con obesidad sin hipotiroidismo hasta hace pocos años.

Cronológicamente, el segundo intento fue llevado a cabo con dinitrofenol desde 1932, también con efecto termogénico (pérdida de energía por calor), que fue retirado por ocasionar cataratas y neuropatía.

Algo parecido a las hormonas tiroideas pasó con las anfetaminas, utilizadas para el tratamiento de la obesidad desde 1937 por su efecto simpaticomimético (aumento del gasto energético), contraindicadas posteriormente por generar adicción, aunque también se ha estado empleando hasta hace poco.

Se intentó posteriormente (1961) la hormona gonadotrofina coriónica humana, que induce una cierta disminución de la ingesta, aunque se retiró la indicación por falta de eficacia en 1990.

En 1971 comenzó a comercializarse aminorex, que ocasionaba pérdida de peso por su efecto simpaticomimético, aunque fue retirada por provocar hipertensión pulmonar.

La flouxetina, ampliamente utilizada como antidepresivo, a dosis mayores disminuye el apetito al inhibir la recaptación del neurotransmisor serotonina y se empleó desde 1995 para el tratamiento de la obesidad, si bien su efecto es sólo transitorio.

Fármacos agonistas de los receptores de adrenalina b3 se emplearon desde 1985 por su efecto termogénico, pero dejaron de emplearse por su efecto limitado y por aumentar el riesgo de padecer arritmias.

En 1997 se comercializó fenfluramina, que actúa sobre los receptores de serotonina disminuyendo el apetito, si bien se retiró por ocasionar hipertensión pulmonar y valvulopatía cardiaca.

El año siguiente (1998) salió al mercado fenilpropanolamina, con efecto simpaticomimético, retirada por un aumento de la incidencia de ictus.

Un año después (1999), se comenzó a utilizar leptina, que induce disminución del apetito y aumento del gasto energético, aunque tiene un efecto limitado en la mayoría de pacientes con obesidad ya que presentan resistencia a esta hormona y no deficiencia de la misma.

Entre 2003 y 2010 se emplearon varios fármacos más para el tratamiento farmacológico de la obesidad que fueron retirados posteriormente: efedrina/cafeína con hierba Ma Huang (2003, ictus e infartos de miocardio), factor neurotrófico ciliar (2003, reacciones inmunes), MK.0557 (2007, inhibe apetito pero efecto limitado), ecopipan (2007, suicidios), tesofensina (2008, hipertensión arterial), agonista del receptor-4 de melanocortina (2009, inhibe apetito pero efecto limitado y priapismo), capsinoides (2010, induce termogénesis pero efecto limitado).

Los últimos intentos de un tratamiento eficaz y seguro para la obesidad que no han llegado a buen puerto son rimonabant, sibutramina y lorcaserina.

En 2010 se comercializó rimonabant, un fármaco que bloquea los receptores de cannabis, induciendo así una disminución del apetito, pero fue retirada por un incremento del riesgo de suicidio.

En 2011 salió al mercado sibutramina, que era eficaz para perder peso y estaba contraindicada en pacientes que hubieran sufrido un evento cardiovascular (ictus, angina, infarto) en los meses previos. Se realizó un estudio de seguridad (SCOUT) que confirmó que no era seguro en los pacientes en los que estaba contraindicado porque incrementaba la frecuencia cardiaca y fue retirado, aunque no aumentaba el riesgo cardiovascular en la población sin eventos cardiovasculares previos.

Por último, lorcaserina se desarrolló en 2020 que era eficaz por disminuir el apetito actuando vía serotonina, pero fue retirada al incrementar el riesgo de cáncer.

A pesar de estas experiencias desilusionantes, actualmente existen tres grupos de fármacos aprobados por la agencia europea de medicamentos (EMA) que, de menor a mayor eficacia, son: orlistat, naltrexona con bupropion o fármacos agonistas de receptor de la hormona intestinal GLP-1 (liraglutida y semaglutida), que inducen saciedad e incrementa el gasto energético. Además siguen desarrollándose nuevos fármacos, con la próxima aprobación de tirzepatide, que une al efecto GLP-1, antes mencionado, el efecto sobre otras hormonas.

En el desarrollo de estos fármacos más eficaces, ha sido clave el monstruo de Gila, un reptil que produce un veneno, del que se tratará en la siguiente entrega.

Monstruo de Gila (Heloderma suspectum)

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